后牙根管治疗后取代桩冠的粘结修复方式从
CrownandPost-FreeAdhesiveRestorationsforEndodonticallyTreatedPosteriorTeeth:fromDirectCompositetoEndocrownsGiovanniTommasoRocca,IvoKrejci原载 EurJEsthetDent,,8(2):-.（英文）王 瑞 译
郭 航 审译者单位 医院
北京市朝阳区北苑路媒体村天居园1号 摘要后牙根管治疗后应选择何种冠部修复到目前为止仍然存有争议。尽管传统的金属桩核加全冠修复方式仍然被广泛应用，但其较高的破坏性还是饱受批评。目前，新型材料及完全基于粘结固位的治疗方法已经出现，它们更快，更廉价，同时对牙齿破坏性更小。本文中的所有临床病例均采用了这种方法，包括直接充填及间接嵌体冠修复。引言根管治疗后的牙齿更易劈裂。造成牙齿脆性增加的主要原因之一是病理变化及牙髓治疗过程中带来的牙体的缺损。这种生物力学的改变对于治疗后牙齿的长远疗效造成了负面的影响。因此，当我们考虑死髓牙的后期修复时，修复材料应当能够代替丢失的牙体组织以保证足够的机械强度和功能，良好的美观及严密的冠部封闭。最传统的治疗方法是根管内桩核加上层的烤瓷冠或全瓷冠修复。尽管一些长期的回顾性研究证实了这种修复方式是可靠的，但其无论是对牙根还是牙冠都具有明显的侵略性。在失败的病例中，这种常规修复方式通常不会对剩余牙齿造成更大伤害，但其会使患牙暴露于更易发生不可逆性折裂的高风险环境中。此外，冠修复涉及到诸如冠延长、粘桩、堆核、临时冠的制作等许多步骤，这就会增加治疗的时间和费用。所有的这些中间步骤都可能有细菌的渗入从而导致根管的再感染。在过去，牙冠被认为是保护死髓牙剩余牙体的必要措施。对于大面积缺损的牙齿，摩擦力较大的预成金属桩曾被认为可以为牙冠提供固位及增强牙齿强度而得到广泛应用，与此相反，如今大量文献证明其非但不能增强牙齿抗力，反而容易使牙齿变得更加脆弱。本文的目的是展示一些完全基于粘结固位的现代治疗方法。死髓牙直接或间接修复的操作流程在一些典型的病例中都有涉及。文中提到的一个新的原理也有助于术者基于髓腔形态和美学需要选择最佳的修复方法。治疗计划牙体缺损情况（髓腔形态）死髓牙最重要的生物力学变化原因是牙体的缺损。它与早期的病理学变化（龋坏、裂纹、缺损）、根管治疗（开髓洞型的制备、根管预备），以及一些有创性的修复治疗（打桩、备牙）等多种因素有关。所有这些因素都会磨除冠方和根部的牙体组织，减弱牙齿的抗力，增大死髓牙折裂的风险。在牙冠部，有些特殊的髓腔解剖结构有可能导致更大的危险性。一些体外研究表明，保留牙齿的边缘嵴可以限制牙尖异常的侧方偏移从而降低牙尖劈裂的可能性。因此，一个单纯牙合面洞（O）和一个近远中向的邻牙合邻洞（MOD）两者的劈裂风险截然相反（图1）。此外，在根管治疗中，髓室顶和侧壁牙体的缺失也是导致牙体薄弱的主要因素之一。因此，特别深的MOD洞在根管治疗后折裂的风险是最高的。在这种病例中，修复体必须要覆盖牙尖以避免过大的挠曲强度并且要注意咬合力的平衡（图2a、2b）。坚硬的牙体组织是死髓牙粘结修复的重要保证。剩余牙体必须坚固、没有裂纹且厚度必须至少达到1mm（图3）。这些因素在开髓、清理髓腔和牙髓等根管治疗的初始步骤中就应当加以考虑。有裂纹和过薄的洞壁在做根管治疗堆树脂假壁时就应提前磨除，而这些树脂则往往会被作为日后最终修复的基底。牙齿类型（前磨牙/磨牙）在决定治疗方案时，磨牙和前磨牙的解剖和生理学差异也起到重要作用。首先，磨牙比前磨牙有着更大的牙体和髓腔，因此其粘结面积也更大。当有大量牙体缺失时，这一特性非常重要。其次，两者的负荷量不同。在正常的Ⅰ类咬合情况下，磨牙和尖牙的侧方引导、前牙的前伸牙合引导中，后牙受到更大的轴向应力而前牙受到更大的剪切力。而即使是在这种理想情况下，尖牙的侧方引导功能也往往由有前磨牙参与的组牙功能牙合所代替。所以前磨牙的牙尖受到包括轴向力和剪切力在内的复杂应力，可能导致潜在的风险。因此，在多数病例中，磨牙可以单纯依赖粘结性修复，而前磨牙往往需要打桩以防剩余牙体的折裂。实际操作中需要医生的丰富经验对剩余牙体组织进行评估，并判断其是否满足打桩的适应证。结论这篇文章展示了死髓牙修复最小化破坏牙齿的治疗原则。根管治疗后的后牙可以通过直接或间接粘结修复技术恢复牙齿的功能和美观，可以避免为了加大摩擦增强固位而破坏更多的健康牙体组织。通过依靠粘结力，死髓牙根管内桩的植入也变得不再必要。事实上到目前为止，前磨牙和前牙是否需要打桩还没有统一定论。如果需要，也只是在牙冠破坏面积很大的情况下，但其必要性并没有清楚的科学依据和明确的指征。而且桩的粘固在最小化破坏牙体修复的观念中并不代表机械固位力的增加。纤维桩的作用主要是在牙根内增强与根管壁的粘结面积从而加大粘结固位力。最后需要强调的是，正确的病例选择和严格的粘结程序的执行在完成全粘结修复技术中是最为重要的。好文章可以在朋友圈分享哦！如何看到完整的电子版呢《中国口腔医学继续教育杂志》电子版将于年9月以APP正式推出，供广大中华口腔医学会会员阅读交流，敬请治白癜风的办法在北京治白癜风最好的医院
