来源：《国际口腔医学杂志》年5月43卷第3期
作者：高原徐佳蕾杨倩黄定明周学东
作者单位：口腔疾病研究国家重医院牙体牙髓病科（四川大学）成都
器械分离是根管治疗过程中较常发生的并发症之一。对于器械分离病例的处理方法分为保守治疗、外科显微手术治疗或拔除，针对不同的病例进行具体评估与分析，进而选择合适的治疗方案尤为重要。本文在分析总结了器械分离的原因及相关因素并结合了临床实践的基础上，阐述器械分离的具体处理及评估方法，重点介绍取出根管内分离器械的策略，为临床医生处理根管内器械分离的病例提供参考依据。
器械分离；评估；取出；牙本质厚度
根管预备是根管治疗最重要的步骤之一，预备根管后可以有效冲洗根管，清除根管内微生物，为根管充填提供空间。由于种种原因，例如扩孔钻、根管锉、拔髓针等根管器械在操作时，如果超过器械的极限强度，或者材料强度不能耐受正常的临床加载力时，器械就可能会分离在根管中（图1）。
图1根管内分离的各种器械
目前，主要的根管预备器械是不锈钢和镍钛器械。不锈钢器械的分离主要是因为过度使用和器械变形，磨损和变形是不锈钢器械分离的征兆。镍钛器械发生分离一般是因为扭转压力和循环加载力的作用，超过疲劳应力后会发生疲劳分离。由于镍钛根管器械的分离往往发生在无明显永久性变形之前，因此，分离可能没有任何征兆。根管治疗过程中发生器械分离，是临床医生不愿遇到的意外。分离器械阻碍了正常的根管清理、成形和充填，当分离器械能够被去除时，再治疗才能得以继续。取出根管深部的分离器械会引起许多严重的并发症，如带状穿孔、侧穿、根管壁过薄等。分离器械的存在，并不一定会影响临床效果，但很多患者不希望牙齿内存在异物。因此，临床医生应当考虑是否需要取出分离器械及其取出策略，并平衡各方面的利弊因素。
1器械分离的主要原因及其相关因素
1.1根管内器械分离的主要原因
1）根管锉本身质量的缺陷或制造缺陷；2）预备根管时，操作技术不当，如扩大根管用力过猛，大幅度旋转，未按常规由细到粗，跳号使用器械等都可能导致扩大根管时的器械分离；3）手用不锈钢根管锉或镍钛锉反复使用，已出现裂纹、螺纹拉直，甚至螺纹逆转等情况，再继续使用往往可导致器械分离于根管内；4）镍钛根管器械使用时间过长，或使用过度致金属发生疲劳可导致器械分离于根管内，镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见的破损变形；5）术者工作中粗心大意、动作粗暴，未熟悉器械的使用流程；6）让拔髓针或螺旋输送器进入弯曲细小根管较深的部位，由于倒刺的作用或输送器在根管内卡住，强力抽出可能造成拔髓针或螺旋输送器的分离。
1.2根管器械分离的相关因素
造成器械分离的相关因素包括患牙的位置情况、预备技术、控制转矩的电动机、器械的规格和表面处理情况、旋转速率、弯曲根管的半径、根管的直线通路和顺畅通路的存在与否等情况。
1.2.1患牙的情况镍钛根管器械分离多发生在磨牙，尤其是在下颌磨牙。分离易发于细小弯曲的根管，如上、下颌磨牙的近中根管，以及再治疗和根管钙化的病例[1]。
1.2.2器械预备技术体外实验[2]表明：冠向下法预备根管可以减少器械分离。顺畅通路的建立是指在使用镍钛器械之前，将根管预备到20号（至少15号），达到工作长度可以防止器械分离。
在预备弯曲根管时存在器械疲劳，尤其是当器械过多扭转时。提刷动作可以增加疲劳寿命，因为循环应力是加载在整个器械上，而不是加载在一个特定的位置上。
1.2.3转矩控制电动机的使用转矩控制电动机有一个回路并限制转矩过大。一旦达到锉的最大转矩，器械就会停止或回转，防止分离。这种电动机已经大大减少了器械分离的概率，尤其对没有太多经验的医生帮助很大。
1.2.4器械的尺寸和根管弯曲半径与角度根管弯曲半径和器械尺寸会影响器械的寿命，这2个因素决定了器械表面的最大应变。应变越大，寿命越短。临床上，镍钛根管器械的分离多发生于根管弯曲度大于30°时，位置多位于根管弯曲中、后段。弯曲半径代表根管弯曲的陡峭程度，半径越小，根管弯曲越严重。因而，当弯曲半径减小时，器械的应力和扭转力增加，易发生分离。
1.2.5器械表面情况器械表面的缺陷不仅决定器械的寿命，还决定工作端的极限强度。文献显示：电解法抛光的镍钛器械的极限强度优于非电解法抛光的器械。
1.2.6操作者的经验在相同条件下用镍钛器械预备根管，牙髓病科专家出现器械变形和分离的数目低于常规受过训练者，而后者要低于未受过训练者。术者的经验与器械分离紧密相关。
2根管内分离器械的处理
并非所有分离器械都会影响根管治疗的效果，因为分离的器械本身不会直接造成治疗失败，反而是间接因素如对根管清理和消毒，根尖区残存的坏死或感染的牙髓组织等情况决定了其预后的情况。
理想状况下，所有残留的分离器械均应取出，但分离器械的直径、长度及其在根管中的位置影响通路建立和分离器械的取出，根管的解剖形态、根管直径、长度及弯曲度、牙本质的厚度等因素也会影响处理方法的选择与决策。经过评估，如果取出收益高于取出风险，分离器械应该从根管内取出，重新进行根管预备。通常，器械分离于根管后采用保守疗法或外科手术治疗或拔除，以保守疗法为首选方法。若保守治疗失败再考虑外科手术治疗，甚至拔除。保守疗法包括以下3种方法：1）完全取出分离器械；2）在分离器械旁形成旁路通过，然后预备并充填至根尖；3）对不能取出的分离器械，可作为根管充填物的一部分留在根管内，后行根管充填，充填至器械分离处平面[3]。
如果分离器械无法取出或取出的风险性较大，最佳处理方法就是绕过器械，将分离器械包裹于充填材料中（图2）。不锈钢和镍钛器械在根管内不会腐蚀，因此相对无害。可以尝试用小的扩孔钻和锉绕过它。如果根管是椭圆形的，或者是不规则形的，分离的器械通常能够被绕过。润滑剂的使用有助于绕过分离器械。
A：初诊片显示上颌第一前磨牙中有一分离器械，位于根管弯曲段之下；B：建立旁路绕过器械，将分离器械包埋于充填材料中。
图2当无法取出或取出风险较大时，选择建立旁路绕过分离器械，将其包埋于根管充填材料中
如果成功绕过异物，无论分离器械是否在预备过程中被清除，根管预备就能充分完成，根管可以被填充至根尖。在这种情况下，分离器械就成为了填充材料。
如果既不能取出也无法绕过，只有保留器械于根管内而对其上方的根管进行清理成形，在器械所及的范围内预备和填充根管。只要分离器械不超出根尖，不引起根尖感染，就不一定需要例如根尖手术这样的后续诊疗。如果器械本身在分离之前已经嵌入了牙本质，会有助于根管封闭。有时冲洗液和药物会渗透过分离器械，因此，在根管充填前应使用大量次氯酸钠浸泡消毒，减少根管内微生物的定植。完成非手术性治疗后，应使用临时修复体保护患牙，并长期观察是否有症状以及愈合的状况，如果有问题，就需要后续治疗如显微镜根尖外科手术。谨慎的选择病例是保证分离器械患牙再治疗成功的关键因素之一。
3根管分离器械的临床评估
据报道[4-6]：不锈钢器械在根管中分离的发生率为0.25%~6%，而镍钛器械分离的发生率为1.3%~10%。一旦发现器械分离，应立即停止操作并评估情况。在进行再治疗之前，一定要全面地告知患者治疗计划及其利弊，如果计划取出分离器械，其过程中有可能发生根管侧穿、器械超出根尖孔或器械二次分离等并发症。患者必须考虑各种可能性，从而决定是否愿意接受治疗计划，以及花费时间、金钱并承担精神压力。
3.1评估器械分离的主要因素
1）断裂发生在根管预备的开始还是结尾，提示根管是否预备清洁；2）不同角度的X线片可以评估牙本质厚度与根管弯曲度；3）分析分离器械断端长度和宽度，评估取出的牙本质损失与难度；4）金属的种类：不锈钢或是镍钛的，镍钛合金在与超声器械接触时易分离，发生二次分离；5）断端的位置：位于根管的冠方、中部还是根尖，以评估取出的难度；6）根管的横断面形态：圆形或是椭圆形，决定了是否器械可以绕过分离部分；7）根管有无弯曲，断端是否在弯曲部分：用以评估取出的可能性；8）是否有根尖周炎：用以评估根管的清洁程度与取或不取的抉择。
以上因素会影响到治疗方法的选择：保守治疗、手术治疗还是临床观察。
3.2根管内分离器械是否取出的评估要点
3.2.1牙本质厚度评估取出分离器械需要损失部分牙本质，牙本质的损失量包括纵向损失和横向损失。纵向损失决定于取出时分离器械冠方末端需要暴露的长度，横向损失决定于分离器械的断端直径以及选用取出器械的方法（如超声法或是环钻法等）。牙本质损失量过多会导致根管穿孔、根管折断等并发症[7]（图3）。
A：红色及绿色的部分分别表示用改良GG钻及超声工作尖去除牙本质的量；B：MicroCT扫描图像显示取出下颌第一磨牙近颊根管中分离器械后，导致了根管穿孔。
图3取分离器械过程中会导致牙本质损失，甚至穿孔等并发症
取出分离器械后，根管壁的残余牙本质厚度是影响牙根抵抗力的重要因素，因而，可以认为残余牙本质的厚度是影响分离器械取出与否的最重要的因素之一[8]。
根据Lim等[9]的研究显示：为防止充填时产生折裂或穿孔等并发症的发生，根管预备过后保存有~μm的牙本质厚度是必要的。如果牙本质厚度低于一定值，这种情况下取出分离器械是有很大风险的，此时，就不应该贸然尝试取出，而应当尝试建立旁路通过分离器械或预备并充填至分离器械断端平面；因此，操作之前应当进行效益与风险的评估。
目前，对于分离器械周围牙本质厚度的评估以及取出后残余牙本质厚度的预测主要需借助影像学检查，例如根尖片、锥形束CT（conebeam北京最好的白癜风医院在那里专治白癜风
