作者：蒋宏伟
本文发表于:中华口腔医学杂志,,51(8):-
DOI:10./cma.j.issn.-..08.
剩余牙体结构与牙齿修复后的远期功能密切相关，尽可能保持结构的完整性是根管治疗后患牙能否长期存留的决定性因素。保存更多的牙体组织、维持牙体强度以抵抗结构形变已成为现今牙体修复及牙髓治疗过程的公认目标，也是优化修复后牙齿生物力学性能的关键。近年来随着牙髓生物学理论、牙髓治疗器械及材料的不断进步，使得微创理念指导下减少牙体组织损伤的诊疗方案得以在临床实施。年，Gutmann对微创牙髓治疗学（minimallyinvasiveendodontics，MIE）赋予新的定义，即在现代牙髓根尖周病诊疗过程中最大限度地保存健康牙体组织结构的理念，强调在保证阻止病变发生或阻断已有病变发展的基础上，通过更好地保存牙体结构的完整性提高患牙远期保存率。MIE的理念应该涵盖患牙诊疗的全过程，包括：①从准确诊断到活髓治疗计划的确定，甚至包括不治疗的决策；②基于牙体解剖有目的性地尽可能保留颈周牙本质（peri-cervicaldentim，PCD）的精细开髓；③根管扩大和成形过程中尽可能少地去除牙体组织并减少冲洗消毒药物对牙本质的损伤；④根管充填中的“无压力”及“一体化”牙根加强技术，减少垂直或侧方加压力量造成的根折根裂；⑤再治疗或根尖手术中尽可能保存牙体结构；⑥以粘接修复为导向的牙髓治疗后冠部修复；⑦为桩核冠系统/冠修复建立健康的牙体边缘而行正畸牵引或冠延长术，而不是简单的拔除后行种植或固定桥修复。
一、微创理念指导下确定以患者整体健康为中心的治疗计划
微创理念下确定治疗计划的重要原则：以患者整体健康为中心确定治疗计划，能简单就不要复杂。在经过检查与充分评估后，对某些病例甚至可能做出不治疗的最微创的临床决策。对根管治疗并不完善却长期无任何主观症状且临床各项检查均正常的患牙，可先暂时充填观察而非即刻行根管再治疗，若观察结果良好可直接行冠部修复；对于确需再治疗的患牙，一般也应先考虑无创的非手术再治疗，再到微创的显微根尖手术，即使是最终患牙无法保留也可采取微创的拔牙方式，尽可能保留牙槽骨组织。
MIE更加重视术前牙髓状态的判断，并积极实践活髓保存的治疗方案。活髓保存治疗主要包括间接盖髓术、直接盖髓术和活髓切断术，后两者对无菌操作要求严苛，因此建议明确深龋或可复性牙髓炎的诊断后，即利用橡皮障隔离获得无菌清洁的操作术野，以提高活髓保存治疗的成功率。随着牙髓生物学基础理论及临床研究的进步，原先应用于根尖未发育完成的年轻恒牙牙髓再生方案也被学者应用于牙根发育已完成恒牙的治疗，并有取得较好临床效果的报道。
二、髓腔进入和冠部预备
MIE强调基于生物力学及牙体解剖有目的性地保留部分髓室顶及PCD的精细开髓。PCD是指位于牙槽嵴顶HE方4mm至牙槽嵴顶根方4～6mm范围内的牙本质，PCD具有3个重要作用：①向根方传导咬合应力；②提供牙体修复必须的牙本质肩领；③维系健康的牙周生物学宽度。无论根管治疗后患牙采用何种修复类型，PCD总是会承受较大的剪切力及压应力。没有足够的牙本质肩领，则无论采用何种类型的桩，牙齿的存留时间都会大大缩短。因此，从后期修复的角度来看，PCD至关重要。
基于对PCD结构保存的微创理念，不提倡使用常规开髓球钻和GG钻进行髓腔修整。它们在髓腔进入及根管冠1/3敞开过程中可能过度破坏正常的牙体结构，而这些区域与釉质牙骨质界相邻，决定着颈部牙体结构的完整性，在抗折性的维持中扮演重要角色。因此，应避免该类器械在开髓通路和冠方根管口附近过量磨除。在牙髓治疗前需谨慎评估，若PCD已严重破坏，则需认真评估种植修复与根管再治疗后桩冠修复的成本效益，并与患者充分沟通。
MIE理念建议对传统开髓洞型设计进行改良，通过精准的开髓及髓腔修整，尽可能保护对于咬合功能发挥至关重要的舌隆突、斜嵴及髓室顶，这些自身牙体结构可以增强患牙的抗折力。牙隐裂、楔状缺损、牙外伤、活髓牙冠修复等情况下导致的不可复性牙髓炎；牙周牙髓联合病变所致的逆行性牙髓炎；在特殊原因下牙冠完整需要根管治疗的牙齿（如自体牙移植后或因种植修复需要大量调磨的对HE牙等）进行牙髓治疗时均可考虑MIE的微创开髓方式。在显微镜的辅助放大和照明下，应用微创开髓车针及合适的超声工作尖，能够精准地控制PCD的去除量及洞型扩展范围。Clark等对传统开髓洞型进行了MIE改良与设计，上前牙MIE近切端的开髓设计更好地保留了对咬合前导和修复体固位都有重要作用的舌隆突；下前牙MIE偏切端的开髓，更多地保留PCD及舌隆突，且锉进入下前牙的舌侧根管更为便利；后牙的马蹄莲式开髓洞型、Ninja或Truss开髓洞型等保留了能够传导或缓冲咬合应力的部分髓室顶，在髓腔修整阶段也可以更好地保护PCD不被过多切削。当然这样做的重要前提是，根管系统可以得到有效的清理，不会遗留有害的感染物质。Krishan等近期研究发现，Clark等设计的保守开髓洞型可以提高前磨牙及磨牙的抗折性能，除了对磨牙（下颌）远中根管的清理效果有不利影响外，保守开髓洞型并不影响前牙、前磨牙根管以及磨牙近中根管（下颌）的清理效率。在数字化及精准医疗时代，锥形束CT联合3D打印辅助导航更加有助于MIE精准开髓的顺利实施。伴随3D打印技术在临床的应用，借助锥形束CT重建及3D打印制作开髓导板的CT引导下开髓（CT-guidedendodonticaccess，CT-GEA）技术，能显著提高开髓的精准度，即使钙化根管也可以最大限度地保留PCD。
MIE改良开髓洞型以微创牙体修复为导向，在为进一步处理根管系统感染提供便利的同时，更多白癜风哪里治疗的最好北京那家医院治疗白癜风术比较好
