作者：辛淼，孙源，苏妍，黄映雪，邢文忠，医院修复科
前牙区牙体缺损或缺失、牙齿排列不齐及形态不协调均会影响患者的口腔功能和美观，甚至影响其日常生活。对于牙体缺损或缺失，修复体不但要满足颜色、形态和功能需求，也要更加追求自然的美学效果。修复体周围的龈乳头丰满程度、牙龈缘曲线和形态等对美学效果的影响也至关重要。
对于牙龈曲线不协调者，改善的手段主要是通过牙龈切除术以及牙冠延长术来协调牙龈位置。如果牙龈形态需要在龈沟内进行调改，可以应用牙龈组织的生物适应性通过暂时性修复体调整穿龈轮廓来完成。笔者利用牙龈组织的生物适应性，运用暂时修复体重塑龈缘外形，对1例美学区要求二次修复的患者进行治疗并随访观察近2年，现对其牙周组织维护情况以及预后进行报道。
1.临床资料
患者女，27岁，-01-02因上前牙烤瓷冠边缘暴露，牙龈红肿来医院修复科就诊。患者自述8年前由于前牙扭转、龋坏于外院行烤瓷冠修复上颌前牙，近半年来自觉牙冠边缘暴露，刷牙出血，希望以最小痛苦的方式更换牙冠、恢复美观。检查：11烤瓷联冠，边缘不密合，牙龈暗红，唇侧牙龈高度相差2mm；松动度（-），叩痛（-）（图1a）。牙周检查：牙石指数2；龈沟出血指数4，探诊深度2～5mm。X线片示：11牙槽嵴顶影像清晰，1根尖1/3区根管充填不致密，1根尖1/3未见根充影像（图1b）。美学分析：面部和唇齿分析无异常。牙齿分析：11牙齿轮廓外形和宽长比异常。牙龈分析：厚龈生物型，11牙龈缘不对称，龈乳头红肿（图1c～d）。诊断：11牙体缺损、慢性牙龈炎。
图1术前检查过程。a术前口内检查示11烤瓷联冠，边缘不密合，牙龈暗红，唇侧牙龈高度相差2mm；b术前X线片示11牙槽嵴顶影像清晰，1根尖1/3区根管充填不致密，1根尖1/3未见根充影像；c～d术前牙齿分析示11牙齿轮廓外形和宽长比异常，牙龈分析示11牙龈缘不对称，龈乳头红肿
治疗计划：拆除11原修复体，根管再治疗术，纤维桩树脂核修复，暂时冠修复调整龈缘形态，全瓷冠永久修复，术后定期回访。
治疗过程：
（1）牙体牙髓治疗：11进行完善的根管再治疗术后，纤维桩树脂核修复，根据诊断蜡型制作暂时性修复体，进行牙周系统治疗。
（2）龈缘软组织塑形：牙周基础治疗后，牙龈炎症明显减轻，暂时冠唇侧边缘不密合。龈线排龈，釉质凿修整肩台，流动树脂材料重衬，调整、抛光暂时性修复体穿龈轮廓，通过1～7个月的定期随访，评估患者口腔卫生维护情况，同期调整暂时性修复体颈部凸度以调整龈缘位置和形态，诱导软组织成形（图2）。
图2软组织塑形过程。a拆除原修复体当日制作临时修复体；b牙周基础治疗后1个月；c边缘重衬2周，电刀修整1龈缘，重衬暂时性修复体边缘；d～h暂时性修复体塑形1、2、3、5、7个月
（3）修复治疗：牙龈软组织形态稳定后行永久修复。牙体精修预备制取印模后，制作氧化锆修复体（CerconHT，Dentsply，德国），检查修复体适合性以及冠边缘密合性，初步调后使用透明色树脂水门汀粘接。粘接后再次检查咬合并精准调，调后牙尖交错位时修复体与对颌牙轻接触，前伸运动为中切牙引导，侧方运动为尖牙保护。戴牙后美观和功能评价分析：修复体切缘弧线与笑线协调一致，修复体颜色逼真美观。修复后3个月、1年、1年半、2年随访观察，基牙牙龈健康，修复体完好，龈缘形态以及宽长比例基本协调，龈乳头丰满，基牙牙周组织健康稳定，咬合关系良好（图3）。
图3术后随访。a修复后3个月；b修复后1年；c修复后1年半；d修复后2年
2.讨论
2.1牙龈组织生物适应性的应用
全冠修复体穿龈轮廓是指修复体从龈沟以上到穿出龈上部分的形态和凸度。牙龈缘组织与修复体穿龈部形态逐步贴合称为牙龈组织的生物适应性。当缺损患牙具有较大的龈沟深度、厚龈生物型，则可以考虑利用修复体穿龈轮廓的理念，维持生物学宽度，重塑龈缘。Loi等通过对暂时性修复体边缘的调整，重塑和决定最终龈缘轮廓与外形，改善牙龈曲线的美观性，获得了较好的美学修复效果。而与单纯的牙龈切除术相比较，多数患者经过牙龈切除术后，在牙体修复前牙龈又会恢复到原来的水平或在修复一段时间后，牙龈出现红肿增生等炎症，导致最终修复失败。
2.2本病例修复治疗的牙周考量
本病例的美学缺陷主要表现为修复体龈边缘的暴露及牙龈红肿。造成这些现象的原因可能与以下因素有关。
（1）生物学宽度：天然牙的生物学宽度是结缔组织附着与上皮附着的总和，是龈沟底到牙槽嵴顶之间恒定的约2.04mm的距离，它的临床意义在于可以抵抗外来刺激的侵袭。那么违反生物学宽度则会导致牙槽骨的吸收，形成牙龈退缩或造成牙龈的慢性炎症。对于生物学宽度的测量，可以通过X线片确定牙体邻面的生物学宽度；也可以在局麻下，通过牙周探针测量牙槽骨嵴与修复体边缘的距离，如果多个测量点表示该距离小于2mm，则表示修复体边缘侵害了生物学宽度，会导致牙周一系列炎症的发生。该患者两中切牙区冠边缘不密和，牙龈红肿，经过牙周基础治疗后探测基牙肩台到牙槽嵴顶的距离均大于2mm，生物学宽度尚可。因此，在修复治疗过程中，修复体边缘放置的位置应该对生物学宽度无影响。
（2）牙龈生物型：牙龈的厚薄与修复体龈边缘的稳定性有很大的影响，薄型牙龈生物型比厚型牙龈生物型出现的牙龈退缩现象更多。该患者为厚型牙龈生物型，较易在龈沟内塑形牙龈。因此，修复前对牙龈生物型进行美学分析，有利于提高后期的修复效果。
（3）牙周组织健康状况：牙周健康是修复成功的根基。进行修复操作之前，需指导患者的口腔卫生清洁，只有在良好的口腔卫生状态下进行修复治疗，才能取得最佳的术后修复效果。医生的牙体预备使牙龈状态获得健康稳定，修复体边缘位置愈加精准。本病例经过牙周的基础治疗后，牙龈炎症明显改善，暂时性修复体戴用期间，牙周组织维护良好，永久修复后的美学效果较为理想。
（4）牙龈软组织塑形时机：通过将暂时性修复体调整为理想的颈部形态，使牙龈软组织能够沿着暂时性修复体的穿龈形态成形，诱导牙龈3～6个月后，很大程度上改善了前牙区的龈缘形态，牙周组织稳定后，进行永久修复。
综上所述，针对前牙美观问题的治疗，在生物学宽度良好的情况下，应用牙龈组织生物适应性塑形牙龈、利用修复体的穿龈轮廓改建龈缘形态，能够使修复体与冠边缘更加密合，并具有促进牙周组织的维护以及诱导龈缘成形的优点，能够改善美学区的修复效果，更易于被患者所接受
本文来源于口腔精英
