作者姓名：田宇，李娜，余擎，鲁红，张亚庆
基金项目：陕西省卫生厅科研基金（D12）
作者单位：医院，西安
通讯作者：张亚庆，电子信箱：zhangyaqq
fmmu.edu.cn摘要：瓷嵌体是一种嵌入牙体内部以恢复缺损牙体形态和功能的修复体。随着瓷材料、粘接技术和新型工艺的发展，银汞使用的安全性备受争议，而全瓷的优点日益显现，主要表现为良好的生物相容性、美学效果、耐腐蚀性和耐磨损性，连续密合性高，邻面可高度抛光形成良好的邻接关系等，目前瓷嵌体的临床应用越来越广泛。全瓷嵌体在临床应用中出现的主要问题有折裂、敏感症、适合性、维持边缘完整性、微渗漏、粘接失败以及粘接层的磨耗等。即便如此，与其他形式审美学的冠内修复体相比较，全瓷嵌体仍具有更好的临床疗效。
关键词：牙体缺损；瓷嵌体；临床应用
嵌体修复作为临床进行牙体缺损治疗的常用方法，具有磨除牙体组织少并可尽量保留残余牙体组织等优点，在临床上广泛应用。传统的嵌体修复常用材料以金属为主，存在颜色不美观且易腐蚀等不足。随着人们对美观要求的不断提高，全瓷修复体以其自然的美学外观和良好的生物相容性，近年来在临床上得到越来越广泛的应用，已经成为口腔牙体修复的主要发展趋势［1］。
全瓷嵌体作为一种修复体，由于抗冲击力差等原因［2］，在临床使用中也存在一定的问题。Bergman［3］关于全瓷嵌体修复治疗的调查资料显示，相关问题主要是嵌体牙体折裂、嵌体脱落和过敏反应等。Otto等［4］对个全瓷嵌体的回访显示，成功率为88.7%，失败病例中嵌体折裂占62%，牙体折裂占14%。导致全瓷嵌体和牙体折裂的原因是多方面的，其中牙体和嵌体应力过度集中是重要原因［5］。嵌体洞型的优化设计是有效减少应力集中现象的可靠手段，国内外学者进行了大量的相关研究，并提出了许多有益的建议。
1瓷嵌体修复特点及使用范围1.1瓷嵌体修复特点相对于充填体而言，瓷嵌体具有极佳的生物相容性和美观性、良好的耐腐蚀性和耐磨损性；瓷嵌体的预备洞型不能有任何倒凹；瓷嵌体靠黏固和摩擦固位；瓷嵌体在口外模型上制作完成，其牙合面形态与对牙合牙高度协调；瓷嵌体除组织面外均可高度抛光，不易附着菌斑，容易清洁。
1.2瓷嵌体修复适应证和禁忌证
1.2.1适应证严格意义而言，所有可充填修复的牙体缺损，均为瓷嵌体修复的适应证，主要适应证如下：（1）各种严重的牙体缺损，已涉及到牙尖、切角、边缘嵴以及牙合面，需咬合重建而不能使用一般材料充填修复者；（2）因牙体缺损导致邻接关系不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者；（3）固定桥基牙已有龋洞或需放置栓体、栓槽附着体，可设计瓷嵌体作为基础固位体者。
1.2.2禁忌证（1）乳牙和年轻恒牙因髓角位置高而不宜行嵌体修复，以免损伤牙髓；（2）牙合面缺损范围小且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜行瓷嵌体修复；（3）牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差、固位不良者；（4）对美观及修复长期效果要求高的年轻患者或心理素质欠佳患者，对前牙缺损尤其慎用。
2瓷嵌体分类及优势嵌体是嵌入牙体内部，用以修复牙体缺损的形态和功能的修复体［6］。嵌体按形式分为嵌体和高嵌体；按所修复牙面数量分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体；按修复部位分为牙合面嵌体、近中牙合嵌体、远中牙合嵌体、颊牙合嵌体和舌牙合嵌体等；按材料分为树脂嵌体、普通金属嵌体、贵金属嵌体和全瓷嵌体等。全瓷嵌体按材料可分为玻璃陶瓷嵌体、锂瓷（如eMax）嵌体和氧化锆嵌体等；按加工方式可分为铸瓷嵌体和CAD/CAM嵌体等。CAD/CAM嵌体是采用计算机辅助设计、计算机辅助制作的全瓷嵌体，其切削瓷块的材料可以是以上提到的各种瓷块。其原理是医生根据患者情况，在患者口内预备出符合标准的嵌体洞形，制取模型，送技工室进行计算机设计，然后在计算机控制下由机器直接切磨出与模型对应的嵌体，打磨抛光或后烧结及上釉，试戴并黏结在患牙上。虽然全瓷嵌体已有余年历史［7］，但CAD/CAM嵌体却是最近30年才发展起来。以CEREC为代表的椅旁CAD/CAM系统使瓷嵌体的制作过程进一步简化，它采用口内光学印模系统，使模型的采集过程实现数字化，快速而准确，整个瓷修复体的制作可以在1h内完成，患者只需1次就诊，即可完成全部治疗过程。
CAD/CAM瓷嵌体具有以下优势：（1）计算机辅助设计，全数控自动化切削，避免了手工制作带来的工艺误差。（2）提前获取修复后形态的立体图象资料，方便医、技、患沟通。扫描模型后，可在数分钟内自动设计未来修复体可能的形态，牙齿的长短、突度一览无遗。经软件处理后的图片可供医师进一步与患者深入沟通，并可在电脑上修改或优化设计。（3）强度高，全氧化锆嵌体可达MPa［8］，韧性增加，抗折性能增强，不会折断和崩瓷，修复后进食无戒忌。（4）绿色环保，生物相容性好，优于所有的金属材料，对牙龈无刺激，不会有牙龈黑线问题和返青现象，无过敏反应。（5）有多种颜色可供选择，且同一瓷块由外到内可以是不同的色泽，可模拟天然牙釉质和牙本质色，使修复后色泽自然美观。（6）制作速度快。（7）修复体外形与正常牙极为相似，精确度高，不易导致食物嵌塞。（8）微创（相对于冠）。（9）无金属成分，日后需做核磁共振时，勿需拆除。
3瓷嵌体生物力学研究3.1瓷嵌体抗力形设计有研究指出，嵌体预备后降低了牙体本身的抗力性能，导致牙体折裂的可能性增加，预备后未充填的牙体折裂可能是完整牙体的3~4倍［9］；虽然通过黏结修复技术提高了修复后牙体的抗力性，但并不能恢复到健康牙体水平［10-11］。全瓷嵌体由于处于牙体内部，洞型的预备要保证嵌体和剩余牙体组织都具有良好的抗力形，避免在行使功能时发生折裂。有学者认为，较深的洞型增加了修复后牙体折裂的可能性［12］。一般认为，修复体厚度达到2mm基本能满足临床使用要求，高嵌体预备时应沿咬合面外形均匀降低1.5mm距离，工作牙尖部分可磨除2mm间隙［13］。Stoll等［14］认为，高嵌体的运用会减少牙尖和嵌体的折裂。Yamanel等［15］运用有限元方法研究后认为，高嵌体能更好地保护剩余牙体组织，降低牙体折裂的风险。全瓷高嵌体覆盖牙体内部的线角形式，Dejak等［16］研究发现，采用圆钝的线角形式能获得合理的应力分布，降低折裂风险。
3.2瓷嵌体固位形设计仅从固位力考虑，当然是盒状洞型的深度越深固位力越好，但是考虑到剩余牙体组织的抗力形和牙髓组织的活力状况，厚度达到2mm既能保证全瓷嵌体的强度，又可以获得较好的固位力。另外，嵌体是体外制作后戴入牙体内的，故修复体不能存在任何倒凹。类似于全冠的轴面聚合度，全瓷嵌体的轴壁锥度也是洞形设计的一个重要因素，与固位力密切相关。Khera等［17］研究了洞型深度对固位和抗力的影响，认为洞型深度是引起牙体组织和牙尖折裂的主要因素。有学者分析了较宽和较窄的峡部宽度对牙体破坏强度的影响，认为两者差异并无统计学意义［18］。
4瓷嵌体修复临床常见问题及处理方法4.1疼痛嵌体修复时出现的过敏性疼痛，可由牙本质切磨较多、牙髓受到刺激引起，一般于脱敏治疗或嵌体黏固后逐渐消失。嵌体使用一段时间后出现的疼痛，常由嵌体松动或继发龋引起，此时需拆除嵌体，进行检查和相应治疗。嵌体戴入后出现咬合痛时应注意检查咬合，确定是否有咬合创伤，若发现有早接触，则应调整咬合；若嵌体使用一段时间后出现咬合痛，则应注意检查有无牙周炎或根尖周炎。
4.2嵌体或基牙折裂嵌体基牙的折裂或由适应证选择不当，如牙体缺损范围大、残留牙体组织抗力形差或嵌体固位不良以及咬合不平衡等因素引起，故嵌体设计时应严格选择适应证和修复类型。若发生基牙折裂，则应根据具体情况进行处理，如选择全冠等其他修复方式或进行牙髓治疗等。瓷嵌体折裂多发生于基牙预备不足、牙合力大且未注意调牙合或制作过程中因反复烧结而影响嵌体强度。
4.3嵌体松动或脱落嵌体修复后的松动和脱落可因嵌体制作不密合或窝洞过浅、固位力不够所致，也可因基牙继发龋、黏固剂质量问题或操作不当（如未彻底隔湿）引起。若复诊时发现嵌体有松动或脱落现象，应认真查找原因，进行相应处理。
4.4瓷嵌体边缘微渗漏及控制方法嵌体微渗漏可因嵌体制作不密合、黏固剂质量问题或黏固材料收缩等引起，微渗漏可沿嵌体与基牙的边缘渗入，早期无症状，随着微渗漏的发展可出现牙本质以及牙齿颜色改变。如发现上述情况，应及早处理，早期可采取窝沟封闭，若微渗漏范围较大或出现继发龋，则应拆除嵌体，治疗后重新修复。
5瓷嵌体展望瓷嵌体不仅具有质硬、美观的特点，且在加热、加压、光照情况下不会收缩变形，黏结剂较薄，微渗漏小，因而远期疗效好［19］。经过临床疗效观察，具有较高的临床应用价值。然而，全瓷嵌体修复在很大程度上又受到材料学发展的限制，因此如何提高牙科陶瓷的韧性以及改进制作全瓷嵌体的制作工艺技术，将会成为研究的重点。总之，随着技术的进步和材料的不断更新，瓷嵌体在牙体缺损修复中将会得到更广泛的应用。
6老年牙体缺损修复中瓷嵌体的应用老年牙体缺损形式主要是邻面龋、磨损等，目前随着高黏结强度、低渗漏黏结材料的普遍应用，可以为嵌体修复方式提供足够的固位力和抗力，其中全瓷MOD高嵌体在预防牙折方面优于其他修复方式，更适合于修复根管治疗后的后牙。老年患者的邻牙合面龋坏可以制作近、远中牙合嵌体、MOD或高嵌体，能够精确地恢复牙体形态、邻接关系与咬合关系，降低继发龋的发生，减少以食物嵌塞为主的老年龋坏的不适感。对于磨损严重的牙齿可以制作瓷合贴面，保存了牙体组织，扩大了磨损的治疗方法，由于高嵌体能更好地保护剩余牙体组织，降低牙体折裂风险，因此更适合于老年带有磨损的牙体缺损的修复。
参考文献略
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