本文原载于《中华口腔医学杂志》年51卷第7期

牙周牙髓联合病变在临床上并非少见，由于涉及牙髓、牙周两个专业，其临床表现和治疗方法有其自身特点，诊疗的难度和复杂性增加。北京大学口腔医学院·医院牙周科收治1例由于牙髓牙周联合病变导致的患牙软硬组织严重缺损病例，经过积极的根管治疗、牙周基础治疗、牙周植骨术以及引导性组织再生术(guidedtissueregeneration，GTR)、结缔组织移植术等治疗方法，获得了软、硬组织重建，疗效满意，报道如下。

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1．患者主诉和病史：患者男性，53岁，于年7月在北一京大学口腔医学院·医院牙周科就诊。主诉“右下后牙龈肿胀流脓1个月余”。患者1个月前因右下后牙冷热刺激

疼痛及自发痛于外院开髓处理后外院建议拔除，患者要求保留患牙。患牙经北京大学口腔医学院·医院牙体牙髓科治疗后自觉症状有一定好转。患者全身健康，不吸烟。

2．初诊临床和根尖片检查：4骀面树脂充填体，松动Ⅲ度，牙龈暗红，质软，颊侧牙龈退缩约5mm，按压颊侧牙龈少量溢脓(图1)。4探诊深度颊侧7一12mm，舌侧7mm，出血指数为4，全口其他牙探诊深度以2～3mm为主(图2)。初诊及根管充填后即刻根尖x线片均显示牙槽骨吸收超过根尖区(图3)。

3．诊断：4为牙周牙髓联合病变(牙髓来源)。诊断依据：①有畸形中央尖折断；②除患牙外，其他牙齿牙周破坏极轻，而牙周炎多累及多颗牙齿；③患牙经根管治疗后溢脓明显减少，松动度减轻；④患牙后期牙周翻瓣证实牙槽骨破坏为典型的“烧瓶”状骨吸收。

4．治疗计划：告知患者该患牙病因明确(牙髓来源)，但因牙周破坏较广泛和严重，治疗周期长，存在一定的不可预测性，基础治疗后可能需要牙周手术，并告知相应的治疗费用，患者知情同意并强烈要求保留患牙。

5．治疗过程：

(1)牙周基础治疗：牙周龈上洁治、局麻下龈下刮治和根面平整、牙周袋局部应用盐酸米诺环素软膏和少量调颌。基础治疗后2个月复查时，患者自觉症状明显好转，略有咬合抬高感。牙周检查显示4颊侧牙龈退缩达7mm，颊侧中央探诊深度2mm，邻面探诊深度5—7mill，出血指数2，3，Ⅱ度松动。临床及根尖x线片见图4，骨密度较治疗前明显增加。对患牙进行二次刮治，再次局部应用盐酸米诺环素软膏并少量调骀。基础治疗后10个月复查，患牙无不适主诉，自觉逐渐好转。临床检查显示探诊深度远中舌侧7mm，近中颊侧5mm，出血指数2～3，I度松动。根尖x线片显示骨密度进一步增加，临床及根尖x线片见图5。基础治疗后15个月复查，探诊深度较5个月前无明显变化，出血指数为2，I度松动，x线片与前次复诊相比牙槽骨似有进一步吸收(图6)，故建议行牙周翻瓣+植骨术。

（2）牙周翻瓣+植骨术：采用保留龈乳头的水平切口和5远中、3远中的垂直切口以及4佳侧“U形切口”，翻开颊侧全厚瓣，可见4颊侧牙槽骨吸收已近根尖区，邻面为二壁和三壁混合骨袋，近中袋底至釉质牙骨质界为17～18mm，远中骨袋深5—6mm，邻面骨袋内植入骨替代材料Bio．OssCollagen(Geistlich，瑞士)，5和3龈瓣侧向转位覆盖4根面，用5-0号不可吸收缝线缝合。术中图片见图7。术后半年复查，4牙龈退缩约5mm，退宿的宽度较术前变窄(图8A)。4根尖x线片显示牙槽骨密度较术前增高(图8B)。术后1年复查显示4探诊深度2～4mm，牙槽骨密度较术前明显升高(图9)。术后3年，患牙远中舌侧探诊深度6mm，患牙其余位点2～4mm，出血指数2—3，临床照片见图10A，根尖x线片示4近中较术后1年略有骨吸收(图10B)，对患牙进行刮治。术后7．5年复查时，患者无不适主诉，但探诊深度明显增加，近中邻面和远中舌侧探诊深度7—8mm，与术后3年相比发生了进一步的垂直型骨吸收(图11)。对患牙进行刮治和跟面平整后，针对患牙邻面的垂直型骨吸收建议行第2次植骨和引导性组织再生。

(3)第2次植骨术+GTR：刁颊舌侧沟内切口，翻全厚瓣，根面平整后可见近远中均为二壁骨下袋，近中袋深8mm(较第1次手术时骨袋深度明显下降)，远中骨袋深5mm，植入Bio．Oss(Geistlich，瑞士)，覆盖Bio．Gide膜(Geistlich，瑞士)，颊侧瓣冠向复位，5-0号不可吸收缝线缝合，术中照片见图12。术后半年复查，牙龈色粉质韧，颊侧牙龈退缩月4mm，角化龈宽度约1.5mm，探诊深度2~4mm,出血指数为2，不松动（图13a）,根尖x线片示邻面原骨袋内有骨填充（图13b）。由于患牙颊侧角化龈过窄，建议行膜龈手术增加角化龈宽度和厚度。

(4)带上皮的结缔组织移植术：刁双侧行保留龈乳头的纵切口，颊侧龈缘沟内切口，锐分离翻开半厚瓣超过膜龈联合。颊侧根面平整，于臣和匝腭侧切取带半月形上皮组织的结缔组织瓣，大小与受瓣区一致。将带上皮的结缔组织覆盖在4-1颊侧，使上皮组织的冠方位于釉质牙骨质界冠方1mm，4颊侧瓣冠向复位，覆盖结缔组织，间断+悬吊缝合固定结缔组织(图14A)。术后2周拆线，牙龈组织愈合良好。膜龈手术后1年复查，颊侧角化龈量明显增加，约3．5mm，牙龈变厚，探诊深度2—4mm，患牙不松动(图14B)。根尖x线片示4根周牙槽骨量稳定(图14C)。

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牙周和牙髓组织之间存在根尖孔、侧支根管、牙本质小管等解剖途径，还可出现根管侧穿、牙根折裂、牙根吸收等非生理性交通途径。临床上牙周牙髓联合病变分为3种类型：牙髓感染来源、牙周感染来源和牙髓、牙周独立并存的病变。本病例为畸形中央尖折断导致牙髓感染，后累及牙周组织形成深牙周袋和颊侧及邻面牙槽骨破坏，是牙周牙髓联合病变中相对预后较好的类型。临床上需要鉴别牙周牙髓联合病变的感染来源，不同类型的牙周牙髓联合病变治疗方式及预后不同。临床上主要通过以下4个方面进行鉴别诊断：①是否有牙体缺损，牙髓来源的患牙会有不同类型的牙体缺损，而牙周来源的一般牙冠完整。②牙周探诊情况，牙髓来源的患牙表现为患牙某个位点孤立的深牙周袋和除了患牙有深牙周袋外，其他牙齿牙周相对健康。而牙周感染来源的患牙表现为广泛的牙周袋。③牙髓活力检查，牙髓来源的患牙通常表现为牙髓坏死或部分坏死。牙周来源的患牙可表现为温度激发痛(逆行性牙髓炎)或牙髓坏死、部分坏死。④影像学检查，牙髓来源的患牙表现为根尖区或根分叉区低密度影，或者是从根尖向牙槽嵴顶逐渐变窄的烧瓶样改变，而余牙无牙槽骨吸收或仅有轻度吸收。牙周来源的患牙则表现为广泛的牙槽骨吸收，余牙也有不同程度的牙槽骨吸收。牙髓感染来源的牙周牙髓联合病变预后一般较好，决定预后的主要因素是能否彻底清除牙髓感染、完善地充填根管以及继发牙周病变的程度。本病例虽为牙髓感染来源的牙周牙髓联合病变，但继发的牙周病变非常严重。按照Hom．LayWang等年提出的重度牙周炎患牙拔除还是保留的决策表，该患牙可以建议拔除。但考虑到患牙为牙髓感染来源的牙周牙髓联合病变，且经牙髓专家根管治疗后症状有好转，以及患者保留患牙的强烈愿望，与患者充分沟通后建议试保留。

本病例针对患牙病因进行了完善的根管治疗，同时通过牙周基础治疗控制牙周感染，经过牙周再生手术进行硬组织(牙槽骨)重建，以结缔组织移植术实现了软组织重建，患牙松动明显减轻，术后10年疗效显著，尽管治疗过程复杂，但满足了患者保留天然牙和完整牙列的愿望。

本病例成功的关键在于严格遵循了牙髓来源的牙周牙髓联合病变的治疗原则，首先彻底清除牙髓感染，再消除牙周袋内的感染，观察1年余待牙槽骨充分修复后进行牙周手术治疗。Kim等报告牙髓来源的牙周牙髓联合病变患牙经过牙髓治疗、显微手术(应用植骨材料)5年的成功率较高(77．5％)，作者纳人了类似本病例的颊侧骨板大面积缺损的患牙。天然牙与种植修复相比有更好的本体感觉，对机械力有更好的适应优势，因此保留天然牙并使之恢复健康、功能及美观应为口腔医师不懈努力的方向。Cortellini等的随机对照研究对25颗初诊判定为无保留希望且存在骨下袋的患牙施以牙周再生手术，23颗获得满意疗效，5年随访仍保持良好的牙周健康和功能，牙周袋深度和牙齿松动度均明显下降。本例患牙即存在较深的骨下袋，因此对患牙实施牙髓治疗和牙周基础治疗后进行植骨手术。首次植骨术时由于牙龈退缩严重，为更好地覆盖植入的骨材料，设计了患牙邻牙的松弛切13以利于将健康的牙龈转瓣。

本例患牙在首诊后8．5年复诊时发现病情有所复发，推测原因有二：一方面患者中间有5年未进行牙周维护治疗，患牙菌斑控制不佳；另一方面，患牙颊侧牙龈退缩，剩余的角化龈宽度仅为1．5mm。Lang和LiJeL?研究发现，如果角化龈宽度小于2mm，即使保持良好的口腔卫生，牙龈炎症也会持续存在。基于此原因，在第2次植骨术后对患牙进行膜龈手术增加角化龈的宽度和厚度，以利于牙周健康的长期维护。膜龈手术的时间选择在植骨术半年后，以便于充分形成硬组织。膜龈手术后1年显示颊侧牙龈明显增厚，角化龈增加。但由于颊侧骨高度较低以及邻面也有骨吸收，因此未能达到根面的完全覆盖。

综上，本病例中患牙的成功保存关键在于针对病因进行的完善的根管治疗、彻底的牙周基础治疗和适时的牙周再生性和结缔组织移植手术，不仅清除牙周感染并进一步获得牙槽骨修复和软组织覆盖，同时，定期的牙周支持治疗是该牙获得长期稳定疗效的保障。

(收稿日期：-11-30)

(本文编辑：孔繁军)

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