作者姓名：李玥，王铁梅
基金项目：国家临床重点专科建设基金项目（）；江苏省自然基金面上项目（BK）
作者单位：南京大医院·医院，江苏南京
通信作者：王铁梅，电子信箱：tiemei
.net摘要：口腔颌面锥形束CT（conebeamCT，CBCT）改变了传统口腔X线成像技术手段。在牙体牙髓病领域，CBCT作为一种非常可靠的、非破坏性的检查方法，其亚毫米级的空间分辨率、数百兆的大数据图像信息构成了对牙体牙髓病进行精准诊疗的技术平台，为循证医学提供了强有力的保证。无疑，口腔医学影像大数据时代使得对牙体牙髓组织超微结构行创新性精细诊断成为新的理念。
关键词：锥形束CT；根尖片；牙体牙髓病
牙体牙髓病的诊断不仅需要根据临床症状，还需要结合影像学检查。在整个牙体牙髓病诊断及根管治疗过程中，X线的检查贯穿始末，它的准确与否决定了根管治疗的质量与预后。因此，影像学检查是牙体牙髓病治疗中相当重要的辅助工具。
1大数据和精准医疗影像学的不断进步也推动了临床诊断与治疗。尤其是近年来基于锥形束CT（conebeamCT，CBCT）大数据的出现，彻底改变了传统X线仅能提供二维图像的历史，CBCT可以三维显示牙体牙髓病变结构，协助医生提高诊断能力［1］。CBCT以其相对低的辐射剂量、高空间分辨率被日益广泛地用于牙体牙髓病的精准诊疗。由于CBCT具有三维成像的优势，使临床医生能够较为明确地观察到目标牙及其与周围组织的空间关系。观察者可以根据需要选择不同部位图像截面，避开其他解剖结构的干扰。此外，CBCT成像精准，不会出现图像失真情况。
近年来，学者们对CBCT在牙体牙髓病诊疗研究中的应用方面进行了精准诊疗方向的进一步探索，从CBCT扫描、定位、数据获取、图像后处理及三维重建到牙体牙髓病的诊断，创建了一系列较为规范化的影像诊疗程序，并结合第三方软件进行CBCT技术的延伸和拓展，使CBCT通过不断的技术创新得到了更好的临床运用，取得了较佳的临床效果，实现了基于大数据的牙体牙髓病诊疗方案的实施，使得牙体牙髓病诊疗日趋规范化和精准化。大数据时代给传统医学带来巨大变革，CBCT数字化技术带来了牙体牙髓病精准化诊疗的新视角和新思路［2］。
2CBCT在牙体牙髓病学中的应用2.1牙根纵裂的评估通常情况下，诊断牙根纵裂（verticalrootfracture，VRF）主要根据病史、临床表现和影像学检查。但由于VRF发生部位隐蔽，而传统根尖片提供的信息有限，给临床确诊增加了难度。
CBCT的出现给早期诊断VRF提供了新的思路［3］。然而，关于用CBCT诊断的准确度尚未得出一致的结论。Talwar等［4］通过系统回顾及Meta分析发现，CBCT在确诊未行根管治疗的患牙VRF方面优于根尖片，尤其是当体素为0.2mm时。这是因为CBCT的成像可使医生在极薄的层面从不同角度和方向观察裂纹，图像具有较高清晰度。但由于根充材料或金属桩会产生放射状的类似根折线的伪影，从而降低了CBCT确诊的特异度，使得根尖片确诊已行根管治疗的患牙VRF似乎优于CBCT。对于VRF，选择CBCT的首要原因是：（1）可以通过超薄的轴位和任意多平面重建（multipleplanarreconstruction，MPR）更加明确诊断；（2）可以通过软件对目标牙进行三维重建，直视裂纹，以便更为直观地与患者进行更好的沟通；（3）可以避免目标牙解剖结构的放大、变形和重叠等问题。但对于根管治疗后的患牙，选用CBCT诊断有待考量。Corbella等［5］也进行了VRF诊断的系统综述，发现总体上在评估VRF方面，CBCT的敏感度高于根尖片，但它们具有类似的特异度。在纳入的3篇体内试验研究文献中，都是讨论关于根管治疗后的患牙，发现无论是根充物还是桩的存在，都使得在CBCT上观察VRF变得困难，确诊的敏感度受到影响。Chang等［6］试图分析CBCT对根管治疗后患牙VRF的确诊准确度，但由于纳入的4篇文献研究的样本量较少、CBCT的机型不统一、设备参数的选用不一等影响，难以得到CBCT准确的结论。综上，CBCT虽然对于根管治疗后患牙的VRF诊断有一定局限性，但有助于未治疗患牙的VRF早期诊断，有较高的临床价值。同时，在临床中我们发现，如果根管治疗后患牙的腭侧根或舌侧根发生VRF并伴有明显移位的情况，由于传统根尖片投照角度原因，CBCT诊断仍明显优于传统根尖片。
2.2牙根外吸收的评估牙根外吸收的诊断和治疗在临床上是一个难题。牙根外吸收病因复杂，可能来源于外伤后的炎症、根尖周炎症、正畸治疗、牙周治疗和特发性因素等［7］。牙根外吸收主要分为：炎症性吸收和置换性吸收［8］。根尖片是临床上诊断牙根外吸收首选的检查方法，但由于只能提供二维图像，难以准确定位吸收的位置、严重程度和吸收类型。Estrela等［9］的研究肯定了CBCT在早期评估牙根外吸收较根尖片具有更显著的优势。Lima等［10］的研究也指出CBCT评估牙根炎性外吸收的敏感度、特异度和准确度高于根尖片，但置换性吸收没有差异。当牙根内有根充物存在时，CBCT的诊断准确性仍高于根尖片。DaSilveira等［11］发现，小体素对于牙根外吸收的评价更加有效。
综上，笔者认为，CBCT虽然不是诊断牙根外吸收的常规检查方法，但当根尖片难以判断而临床高度怀疑牙根外吸收时，则需要选择CBCT从三维视角观察以明确判断。
2.3根尖周病的观察根尖周病是指发生在牙齿根尖部及其周围组织的疾病。根尖周病中绝大多数为炎症性疾病，即根尖周炎，多为牙髓病的继发病［7］。根尖周病的早期诊断对疾病的控制及预后有重要的意义。当根尖周骨质破坏明显时，二维的根尖片能帮助确诊；但在病变早期，根尖周骨质破坏较少或被周围解剖结构掩盖时，根尖片则不能显示病变的范围、程度，从而可能造成诊断的假阴性，延误病情。Tsai等［12］通过在下颌骨标本上模拟根尖周病变来研究CBCT和根尖片评估根尖周骨质缺损的准确度，结果发现CBCT较根尖片具有更高的特异度。CBCT的总ROC曲线下面积大于根尖片，差异有统计学意义，说明CBCT的诊断效果更好。而CBCT在评估细微（直径0.8mm）、中等（0.8mm≤直径＜1.4mm）、明显（直径≥1.4mm）3种不同程度根尖病变时，后两者效果更好。鄢雪川等［13］通过回顾性研究对比CBCT与普通根尖片对根尖周炎诊断的价值，也得到了上述类似结论。此外，他们还发现，当根尖周炎同时用两种影像观察显示时，CBCT的根尖周指数（PAI）分值明显高于根尖片，表明CBCT显示的根尖病变范围明显大于传统根尖片所能观察到的病变范围，CBCT对病变的实际范围判断较根尖片精确。López等［14］研究了犬颌骨标本中的牙齿，发现当根尖周病变范围小于6mm3时，根尖片上就难以观察到，而CBCT可以明确显示。因此，学者们认为，以根尖片影像结果来评估根尖周炎有局限性，不适合用于科学研究，对临床诊疗也存在一定局限性。传统根尖片常常在根尖周炎发展的15~30d后才可检出根尖周透射影；无透射影时组织学上仍有45%的患牙患有炎症。而CBCT可在根尖周炎发病7d后检出根尖周透射影，检出率约为根尖片的2~3倍。根尖片检测敏感度和准确度仅为CBCT的57%、76%［2］。
2.4根管治疗中的应用
2.4.1根管数量及形态的观察根管治疗是目前对牙髓炎、根尖周病最有效及常用的治疗方法。对根管形态及数量的掌握是根管预备的前提，将直接影响根管治疗的成功率及效率。然而，由于根管系统的结构复杂多变，而根尖片因投照部位、角度的不同和局部解剖结构的重叠，对精细的解剖结构评估不是非常准确，可能出现遗漏根管的现象。CBCT与根尖片相比能消除解剖组织重叠对成像的影响，在三维方向上了解根管的走行。
透明牙染色法被一些学者视为研究根管形态的金标准［15］。Vertucci［16］将下颌切牙的根管形态分为5类，是目前常用的参考分类标准。文珊辉等［17］运用CBCT及透明牙染色法比较研究了下颌恒切牙根管形态，根据Vertucci分类法进行分类，发现在评估离体牙根管数目及分型（图1）方面，二者的诊断近乎完全一致；但CBCT对根管分支结构的诊断准确性尚不如透明牙染色法，认为CBCT观察根尖1/3区细小分支的准确性较差，有待扫描精准度的进一步提高。Tchorz等［18］研究离体磨牙的根管长度，发现CBCT可以用于确定根管工作长度，尤其当根管有弯曲时，其准确率大于根尖片。使用CBCT进行三维的磨牙根管长度测量，比使用二维根尖片进行测量更为准确。三维测量的平均偏差为0.32mm，而二维测量的平均偏差为0.58mm。
Lin等［19］运用CBCT研究下颌前牙的根管变异情况（图2），发现18.2%的下颌切牙存在双根管，其中侧切牙双根管的发生率高于中切牙。文珊辉等［20］采用CBCT观察下颌恒切牙根管形态，发现当唇舌径宽度≥6.05mm时，可以提示下颌恒切牙双根管存在的可能，而近远中径宽度对于双根管是否存在无提示意义，因此提示临床操作中随着下颌切牙的唇舌径增大，在进行髓腔设计时应该将开髓孔预备成唇舌径较大的椭圆形以免遗漏根管。景亚楠等［21］在离体实验中使用CBCT观察到了上颌第一、第二磨牙根管形态及变异情况；吴顺英等［22］选取根管治疗失败的下颌第二磨牙为研究对象，通过CBCT扫描，C形根管检出率达83.87%，根管再治疗成功率高达96.15%。以上研究有效弥补了二维图像的局限性，为疑难根管治疗提供了直观而准确的信息。
目前，关于根管形态的分析主要是通过轴位图像和MPR。朱敏等［23］通过间接容积重建技术将下颌恒切牙根管系统的三维图像直观地展现出来（图3），其采用不同透明度和色彩编码，在一幅图像中同时显示深部与浅部的结构，形成的图像立体感强，解剖关系清晰。重建的三维可视化图像对根管数目评估的准确率与MPR法无显著性差异。这一结果也为CBCT三维容积重建可视化技术运用于根管解剖结构的评估提供了新的方向和视角。
2.4.2根管治疗效果的评价根管充填的长度、严密程度作为主要因素直接影响根管治疗的预后。根尖片是根管治疗中首选的影像学检查方法，又是根管充填后质量评估的标准之一。然而根尖片作为二维图像来描述三维立体结构存在局限性。Strindberg等［24］对颗根管治疗后的患牙随访观察10年，发现根充物距影像学根尖1mm时疗效最佳。而Marin等［25］则在对颗根管治疗后的患牙随访观察5年后发现，根充物距影像学根尖0.5~1mm疗效最佳。根充物超出根尖孔与根充物距影像学根尖2mm以内相比较，根管超填愈后成功率明显降低。以上结果提示，根管工作长度的根尖止点距离影像学根尖1mm处可获得良好的治疗效果。何辰菲等［26］将根管作为单位，比较根尖片及CBCT对根充效果的评价效果，发现两种方法对根充质量评价不一致，存在高度显著性差异。CBCT对于根管充填长度及严密程度的检测能力优于根尖片，总体充填满意率为46.15%（CBCT观察）。汪小彤等［27］发现，被研究的患牙中根管治疗失败原因包括：根管欠填或根充不密实、遗漏根管、牙周牙髓联合病变、牙折、冠渗漏及根管超充。通过CBCT观察发现，根充不严密及遗漏根管是导致根管治疗失败的主要原因。
3小结综上所述，CBCT在牙体牙髓诊疗中具有根尖片无法比拟的敏感度和准确度。它的出现和运用有助于解决诸多疑难病例，是推动牙体牙髓病精准诊疗的重要组成部分。随着CBCT的应用，近年提出了CBCT导航的三维根管预备理念［28］，结合牙科手术显微镜和先进的预备技术准确定位根管，清理根管，提高根管三维成形和清理效率。
在实际临床工作中，应遵循“合理使用低剂量”原则。应用CBCT进行牙体牙髓病检查时，曝光时要精确定位，应使用尽可能小的视野及体素，缩短曝光时间均有助于提高诊断精准性。
然而CBCT也有其局限性，尤其是根充材料、金属材料放射伪影干扰影像诊断，以及CBCT对软组织密度分辨率低于螺旋CT等。
但是，随着CBCT软、硬件技术的不断发展，基于CBCT大数据影像诊断技术将成为牙体牙髓病诊治中颇具发展潜力的精准医疗技术之一。
参考文献略
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