美学；修复；临床路径
与普通修复相比，美学修复强调的是美观功能，通过对牙齿和牙周组织形态的改变，来取得美观与咀嚼、发音等功能之间的平衡，从而使得修复的最终效果最优化［1］。由于我国经济发展与人们观念的改变，口腔医疗界已经开始从解决患者的病痛向提高人们的生活质量改变。原有的恢复患者咀嚼功能为主要目的的修复治疗也渐渐向以改善患者容貌和功能并重为目的转变。由于巨大的市场需求，近年来国内的私人口腔诊所的美容牙科迅速发展，但由于缺乏统一的临床流程规范和实用的美学修复理论的指导，美学修复治疗水平良莠不齐。
对临床流程的规范化管理常使用临床路径，它是建立在最佳的临床实践和尽量实现患者期待基础上的最佳方案［2］。一方面，临床路径能促进医患沟通，为医疗团队工作的有序进行提供保障；另一方面，临床路径可以提高医疗质量，降低返工率，降低医疗风险［3-4］。临床路径最初应用于发病率高、手术或处置方式差异小的病种，其应用范围完成了从急性病向慢性病、从外科向内科、从临床医疗服务到社区家庭医疗服务的扩展［5-6］。本文立足于口腔修复学，建立美学修复的临床路径，为修复医生提供有据可依的一览化临床标准流程，也方便医患交流。
1美学修复临床路径
纳入标准：使用间接固定修复即可完成的前牙美学区的修复病例。排除标准：需要联合正畸、正颌治疗的患者。
从流程整体而言，美学修复分为分析设计和临床实施两大阶段，核心是设计先于实施，思考先于操作［1］（图1）。
1.1诊疗第一次第一次就诊医生的任务主要是进行患者病史、口腔情况、照片、录像、模型、美学难度评估等资料的收集，为之后的美学分析与设计打下基础。
1.1.1临床检查与诊断全身系统性疾病可影响美学修复的操作与效果，因此，修复医生在治疗前应详细询问病史。病情严重者应先行全身性治疗，再行修复治疗。在询问病史时，要重点询问有无凝血功能障碍、出血性疾病、高血压、心脑血管疾病、糖尿病、麻药过敏史等。
口腔检查，按照一定的顺序进行，先检查牙齿，到牙周黏膜再到颜面部，检查有无异常。口腔疾病的类别与程度，既可是患者前来就诊的主诉，又可对美学修复造成影响，如美学区牙列缺失、美学区牙体缺损、既往美学区修复史、牙周炎、夜磨牙等。需要影像学辅助检查者，还可开具牙片、曲面断层片、锥形束CT（CBCT）等医嘱。
1.1.2美学照片、微录像以及模型收集美学设计很难通过语言描述成逻辑计算的方式进行，因此需要一个可视化的、图像化的载体来实现。全部美学照片是二维层面上的信息采集，采集患者正面、45°、侧面的面部照及各个角度的口内照，共计42张照片［7］。当然根据不同病程可以减少照片数量。具体可参见笔者专著。照片采集的意义，一是其后进行数码分析设计的素材；二是方便医技交流，为没有直接接触患者的技师提供参考；三是留待与修复后的照片进行前后对比，方便向患者展示，也使病例的保存规范化、可视化。模型是三维层面上的信息采集，一般采集两副，一副用于留存，一副用于之后的美观蜡型的制作。微录像是对患者的前伸、侧向运动进行记录，尤其是对于涉及切导改变患者，录像必须采集，为其后美观蜡型制作时切导的建立做参考。
1.1.3美学难度评估美学难度评估表通过对患者一般情况、心理状态［8］，以及美学因素3个方面的评估，将患者美学修复的难度分级，进而指导医生依照自身临床水平选择合理难度的病例：一般低难度病例较容易完成，适合于绝大多数医生；中难度病例情况较复杂，有经验的医生才能获得较好的美学修复效果；高难度病例，患者对美学要求高，情况极其复杂，这样的病例要达到较好效果，对于经验丰富的修复医生来说也是一件有挑战的事情，临床实战中很难取得满意的疗效。美学难度评估也为医生向患者解说美学修复风险提供参考，一定程度上规避了日后的医患纠纷。
1.2诊疗第二次第一次诊疗之后，医生利用收集的各种信息进行整合，进行美学分析，找出美学问题，初步提出设计方案，并进行数字二维层面的一级预告。
1.2.1美学分析设计美学分析设计是分析设计阶段的精髓所在，是医生和技师整合患者资料、进行美学设计和治疗计划的过程，是一个创造性的阶段。美学分析以经典的美学理论为基础，找出核心美观问题。再针对问题，设计方案。美学修复中常用的美学理论有笔者提出的“两因素美学理论”，即形态上“线面法则”，颜色上“无限接近法则”。具体实施参见笔者专著。
1.2.2数字预告数字美齿设计，利用数字微笑设计（DSD）美齿助手等专业软件或Keynote等通用软件进行分析，设计出方案，并展示给患者，这是整个流程中第一次给患者预告设计效果，让患者给出意见，并进行整改。而相较于直接进行美观蜡型制作而略过数码设计这个步骤，数码设计的优势在于它并不是孤立的牙齿之间的关系，而是可以综合考虑唇齿关系和面部参考系等。另外，鉴于数码分析设计的过程非常快，因此，医生可以在几分钟短时间内用专业软件零成本完成2个及多个方案，以备患者选择。从而成功实现了医技交流的科学化，以及医患交流的科普化。
1.3诊疗第三次第三次就诊，将依照数字预告制作的美观诊断蜡型展示给患者，即二级预告。修改至患者满意后，借助硅橡胶导板翻制到患者口内行口内预告，即三级预告。
1.3.1美学诊断蜡型美学诊断蜡型是用患者的石膏模型，按照美学分析和治疗目标制作的表现预期治疗效果的蜡型。将数字化二维的方案立体成三维，能为医生和技师提供大量的信息，包括修复体的长宽厚度、基牙的预备量等，同时，也向患者进行修复效果的二级预告，让患者提出意见，并协商整改。
这里需要强调，美学诊断蜡型在美学修复的临床实施阶段占据核心位置，它代表了分析设计阶段得出的最终方案，可以翻制美学导板，制作诊断饰面和临时修复体，以指导整个临床实施阶段。牙体预备、修复体的制作都是以美观蜡型翻制的硅橡胶导板来指导进行的。其制作一般交给技师，但由于技师没有直接接触患者，因此需要把采集的照片一并交给技师，使其对患者面部有一个整体认识，在蜡型制作过程中，也有据可依。
1.3.2口内预告通过口内预告技术，将口外的美学诊断蜡型转移到患者口内，可以更好地展示唇齿关系，有利于观察牙齿与全面部的协调性，同时，患者也能更直观地看到口内的最终修复的效果，并第三次提出修改意见。如若修改，则先在美学诊断蜡型上进行整改，患者满意后再次进行美学口内预告，患者提出意见，如此循环，直至患者满意为止。这种预告方式能让患者提供很多自己的意见与想法，医生也能直接观察到修复体的唇齿关系、咬合以及对发音的影响。
1.3.3确定方案与知情同意患者对口内预告方案满意后，即可确定方案，并签署知情同意书。此举牵涉到法律对医患双方权利的保护，应该及时填写。
1.4诊疗第四次第四次就诊是在方案确定后，修复临床操作实施前，治疗牙齿、牙周的其他疾病，保障牙齿、牙周处于良好状态，为修复效果打下良好基础。对于口腔其他健康状况良好的患者，可跳过此次就诊。
1.4.1牙周治疗牙龈状况不佳患者，先行牙周基础治疗，消除牙龈炎症。
1.4.2牙体牙髓治疗有牙体、牙髓疾病的患者，应先完成相应治疗。
1.5诊疗第五次第五次就诊，正式进入修复临床实施阶段。核心在于利用美观蜡型翻制的硅橡胶导板指导牙体预备以及临时修复体的制作。
1.5.1目标修复体空间指导下的牙体预备普通修复的备牙是用定深沟来进行引导的，但是这种方法局限于不改变牙齿外在形态的备牙。而美学中的备牙，需要对牙齿进行形态的重塑，预备空间应该以美学预告的“目标修复体空间”［9］外形为基础预备出瓷层空间。美观蜡型就是美学设计方案的一个三维载体，先用硅橡胶在美观蜡型上取模，再将硅橡胶导板进行各个面的切割，用以指导备牙。冠状面的切割可用于指导切缘以及邻面的备牙量。水平面切割，观察唇舌面备牙量是否均匀。对于再修复的患者，同样以美观蜡型翻制的硅橡胶导板为指导，在原预备体的基础上进行修整，预留出瓷层空间。
1.5.2印模制取此步骤与传统修复相应步骤无异。
1.5.3临时修复体制作美学修复中，备牙后临时修复体的制作，依托于树脂打在美观蜡型翻制的硅橡胶导板在牙体上直接就位成形。所得到的临时修复体，既能保护牙体牙髓，又是美观蜡型的再次口内预告，患者能切身感受修复的效果，也能戴回家让家人或朋友观看指点。
1.6诊疗第六次第六次就诊，主要内容为常规的修复体试戴与粘接，以及美学修复特有的美学效果再评估。
1.6.1修复体试戴此步骤与传统修复相应步骤无异。
1.6.2美学效果再评估美学效果的再评估是美学修复特有的步骤之一，包括医生评估白色牙齿美学、红色牙龈美学情况，以及患者自评的修复后满意度。
1.6.3修复体粘接此步骤与传统修复相应步骤无异。
2美学修复路径与传统固定修复路径比较
传统固定修复路径一般2次，初诊时一次性完成检查、诊断、制定方案、备牙以及取模，复诊时即可戴牙（图2）。缺陷在于修复效果的不可预见以及不可逆性，高度依赖于医生的经验，且具有不可重复性，因此无法保障最终的修复效果，也无法保障患者的满意度。
理念上，美学修复强调的是思考先于操作，这也体现在流程上。一方面，与传统修复的粗略设计后直接进入临床实施阶段不同，美学修复的流程里，在不可逆有创的临床实施阶段前，还有一个无创的分析设计阶段。另一方面，每个人的审美情趣各不相同，一个成功的修复病例不仅是医生满意并且是患者也要满意。因此，为了保障达到患者满意的修复效果，需要患者更多地参与到修复方案的制定中。分析设计阶段向患者展示方案的过程，也是患者提出意见参与到设计中的过程。
临床实施阶段，初看之下，在大体步骤上与普通修复相似，区别主要在于普通修复的操作是以经验为指导，而美学修复的实施是以美学诊断蜡型来指导，前者的效果受限于医生资历，具有很强的偶然性，不具有可重复性：而后者有美学诊断蜡型翻制的硅橡胶导板做参照，是可重复的，而且即使是怕经验不足的年轻医生，按照标准流程来做，也可以保障修复效果。这里需要再强调美学诊断蜡型在美学修复的临床实施阶段占据核心位置，代表了分析设计阶段得出的最终方案，整个临床实施阶段，都以之为指导。牙体预备、修复体的制作，都以美观蜡型翻制的硅橡胶导板来指导进行。
美学修复临床路径的使用有助于规范化管理美学修复的治疗流程，保障最终得到患者满意的修复效果，具有对医生经验的不依赖性，适用于广大修复医生，尤其是资历尚浅的年轻医生。美学修复临床路径的规范化，是满足时代要求的必然趋势。
参考文献略
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