病例作者：张灿指导老师：陈蕾邱小玲医院（医院）
基本情况：患者凡某某，男，工程师。
主诉：自觉双侧上前牙不美观，要求补牙。
现病史：双侧上前牙多年来呈褐色斑片，自觉欠美观，要求美学修复。
术前口外正面照
既往史：祖籍湖南，述同辈人有牙齿不同程度白色斑块，但患者本人相对比较严重。体健，否认全身系统病史，否认食物药物过敏史。
专科检查
#12-#22唇面中1/3及颈1/3褐色斑块，牙体基本完整，叩-，松-，牙龈轻度红肿，探及龈下牙石。全口牙唇颊侧不同程度白垩色脱矿，见白色的釉质横纹。
术前口内咬合照
术前口内切对切照
术前口内前牙局部放大照
诊断：氟斑牙
与患者术前沟通期望达到的修复效果，商谈治疗的范围，告知术中及术后可能出现的问题、费用、预后等。
治疗计划如下：
（1）牙周基础治疗
（2）表面轻微打磨＋渗透树脂修复前牙#12-#22
治疗步骤
（1）牙周基础治疗：牙龈下超声刮治
（2）渗透树脂联合釉质表面微打磨修复：上橡皮障，按以下步骤逐步进行。
牙体黄染区域表面打磨：采用慢机+绿砂石
牙体无黄染区域表面微打磨：采用慢机+抛光碟
牙体表面微打磨后
icon-etch酸蚀2min
流水冲洗30s，icon-dry干燥30s
干燥后初查效果
根据效果进行局部再酸蚀以加强临床疗效
冲洗后再次使用icon-dry进行干燥，同时在酒精浸润状态评估此时使用渗透树脂能达到的效果
在避光条件下，渗透树脂均匀涂遍唇面，渗透3min，保持湿润状态，用牙线清理邻接，光固化40s，先照切端，再照颈部。再次渗透树脂渗透1min，清理多余树脂，光固化40s，酌情抛光，图为渗透树脂渗透固化后。
术后即刻局部照
术后即刻咬合照
术后即刻切对切照
术后10天口内局部照
术后10天口内咬合照
术后10天口内切对切照
术前、术后即刻及术后10天对比
体会及讨论
氟斑牙是一种特殊的影响美观的疾病，其发生机理为：牙釉质发育过程中氟浓度过高，钙离子浓度降低，间接干扰碱性磷酸酶活性，从而延迟甚至抑制釉质基质蛋白降解，表现为釉质发育不良和矿化不全等[1]。其病理表现为表层及深层釉质柱间质矿化不良和釉柱过度矿化，因此釉质尤其是表层釉质呈多孔性，透明度降低，且易于吸附外源性色素而产生氟斑。临床表现为：对称发生，呈散在的白色不透明斑块和条纹，可有着色。按照病损程度分为[2]：白垩型（轻度）、着色型（中度）和缺损型（重度）3种类型。本病例中，患牙出现着色性改变，伴白垩色脱矿，且未见明显釉质缺损，属于着色型（中度）氟斑牙。
针对不同程度氟斑牙的不同病损情况，有许多干预措施可以选择，包括：外漂白、微磨蚀、贴面、全冠或联合治疗方案。其中，轻度至中度氟斑牙治疗方案[3]的选择有：漂白、釉质微磨蚀联合渗透树脂，以及漂白和渗透树脂联合治疗。渗透树脂是一种低粘度高渗透的材料，其无机填料少，流动性高。渗透树脂折光率1.52与釉质折光率1.62相近。它是介于无创和有创之间的治疗方式，通过牺牲数微米厚度的釉质以利于渗透树脂渗透进入深层釉质的孔隙内，达到内部封闭和表面屏障的作用效果[4]。渗透树脂对于轻中度氟斑牙具有良好的改善效果，尤其是青年患者，此外，联合漂白可以增强渗透树脂的掩饰效果[5]。
在渗透树脂的操作过程中，有几个注意事项。
1.因为涉及美学问题，因此需要术前、术中、术后多次与患者进行沟通：术前了解患者的美学预期值，讨论治疗后可能出现的治疗牙齿与其余牙存在反差的问题，由于使用渗透树脂后表现出的是牙本质的颜色，可以参考更健康的牙齿颜色，如本病例中下切牙的颜色，治疗后上下切牙颜色基本协调一致，在颜色反差问题的基础上共同商讨治疗的范围，本病例中患者美学要求不高，因此只治疗了#12-#22；牙面轻微打磨后，可预计治疗后的效果，通常治疗后表面会更加均匀，此时可以与患者沟通，有无达到满意的效果；术中邻牙脱水，在术后可能出现治疗牙与邻牙反差增加，及时做好沟通及随访。
2.术中建议使用橡皮障，因为酸蚀剂为15%HCl凝胶，使用橡皮障可以更好地保护软组织，最好能将橡皮障翻入龈沟内再行固定，从而能够充分暴露唇面。3.渗透树脂需要渗透足够时间，充分渗透，在渗透过程中，保持湿润状态，两次渗透效果更佳。
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