5ik4（执业篇）：牙体缺损（2）

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3、医治步骤

（1）金属嵌体的设计与牙体豫备

1．嵌体洞形的设计要求

①无倒凹，轴壁平行或外展2°～5°；②豫备洞缘45°短斜面；③邻嵌体邻面可做箱形和片切；④辅助固位形。

2．牙体豫备（2005）

（1）面牙体豫备：去腐，预防性扩大，为避免继发龋适当扩大洞形（2003、2004、2005），洞深大于2mm（2004）底平壁直，轴壁可外展2°～5°（2003、2005、2007），共同就位道，洞缘豫备成45°斜面（意义，2004），精修完成。

（2）邻嵌体的牙体豫备

面：延发育沟豫备，构成鸠尾洞形，洞深2～3mm，轴壁平行或外展2°～5°。

邻面片切：单面金刚砂切盘在近中边沿嵴内1.0mm处，由方向龈方片切，要求与牙体外形一致，且与牙轴平行或向方集合2°～5°，颊舌向扩展到自洁区。

箱状洞形豫备，精修完成。

邻面突度大，可做箱状洞形，龈壁位于龈下0.2mm处。邻接关系不佳或缺损表浅可做片切。

（3）高嵌体牙体豫备：

面均匀下降0.5～1.0mm，用钉洞固位，深度2mm且超过釉牙本质界，多个钉洞要求有共同就位道。

（2）铸造金属全冠的设计与牙体豫备

1．设计（2001）

（1）修复材料：选生物学性能好材料；注意避免异种微电流刺激问题。

（2）固位力：龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、力大，牙周支持差，边沿设计龈缘下。

（3）力：固位形、抗力形不足尽可能减少面面积；加深食品排溢沟，注意力平衡。

（4）老年患者：牙冠长、冠根比例大冠边沿应设计龈缘上，适当增加轴面突度。

（5）抗旋转固位：增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，修平过大牙尖斜面。

（6）牙冠严重缺损：桩、钉加固。

（7）预防食品嵌塞。

（8）就位道。

2．牙体豫备（2005）

（1）面豫备：

先延发育沟做0.8～1.0mm引导沟，再按面形态均匀磨除1mm，注意正中、前伸及侧均应有足够间隙。

（2）颊舌面豫备：

消除倒凹，轴面最大周径降到全冠边沿处，豫备1mm间隙，正常聚合角2°～5°（2004）。

（3）邻面豫备：

消除倒凹，与邻牙分离，构成调和戴入道。

（4）轴面角豫备：

轴面角磨圆钝，并构成与牙体形态相一致的外展隙，颈缘以上无倒凹。

（5）颈部豫备：

非贵金属0.5～0.8mm宽，圆凹形或带斜面肩台；贵金属0.35～0.5mm（2004、2005）。

（6）精修：

豫备出牙尖功能斜面并检查：面在三个不同位上修复间隙及基本外形；轴壁有没有倒凹；邻面及颊舌面向聚合角；颈部肩台宽度、均匀性，是不是平滑；各个轴面角、缘嵴是不是油滑等。

（3）烤瓷熔附金属全冠的设计（2005）与牙体豫备

1．设计

（1）覆盖面设计：

①全部瓷覆盖（关系正常，上下前牙咬合接触应距金瓷衔接线2mm以上）；②部份瓷覆盖（紧、超小、力大的上前牙或磨牙）。

（2）金属基底冠设计：

①全冠情势，能提供足够固位；②基底一定厚度和强度，贵金属0.3～0.5mm，非贵金属0.5mm；③基底表面无棱角、锐边、各轴面呈流线形；避免应力集中；④瓷层厚度均匀；⑤颈缘处连续光滑无菲边。

（3）金-瓷结合部设计

前牙金-瓷衔接线：

①咬合正常可设计成只有舌侧颈缘的全部瓷覆盖；②咬合紧可瓷层只覆盖舌侧切缘2～3mm处；③上下前牙正中在切1/3但力不大时，可衔接在舌1/2处。

后牙金瓷衔接线：

①正常情况设计在舌侧距边沿嵴2mm处，龈距小处于中央沟处；②牙冠小、力大、龈距过短，置于面距颊侧边缘嵴1mm处；③金-瓷结合避开邻接区。

（4）颈缘设计：

①瓷颈环：颈部豫备成宽0.8mm肩台（2001）；美观，但易绷瓷。②金属颈环：0.5mm宽肩台，1.0mm龈高度；龈缘密合性好，不容易绷瓷，但不美观。③金-瓷混合颈环：金属基底采取贵金，龈畏缩偏向者慎用。

（5）邻接设计：

前牙邻面为瓷覆盖，金瓷结合部位于邻接区的舌侧，舌邻轴面角近邻面处，前磨牙或磨牙的邻接区可为瓷或金属。

2．豫备

（1）前牙豫备

①切缘：

高速金刚砂车针磨出深1.5～2.0mm引导沟2～3条，顺次向近远中扩大，磨出1.5～2.0mm间隙；上下颌前牙切缘豫备出向舌侧倾斜的45°小斜面，保证前伸时有足够的空间。

②唇面：

切1/2磨出深1.0～1.5mm引导沟，近远中扩大，切1/4向舌侧倾斜10°～15°，唇面龈1/2磨除一样深度，方向与牙体长轴相同。

③邻面：

消除倒凹，再豫备。上前牙1.8～2.0mm，下前牙0.6～1.0mm，无瓷则0.35～0.5mm肩台便可。

④舌面：

磨除量0.8～1.5mm，提供上下牙咬合时所需空间。

⑤前牙颈圈或颈缘：金属颈缘肩台0.35～0.5mm，金属和瓷颈缘肩台1.0～1.5mm，龈下0.5～0.8mm处。

（2）后牙豫备：

同铸造全冠及前牙烤瓷全冠相近。

（4）桩核的类型及固位要求（2001、2005）与牙体豫备

1．桩核的类型主要有

金属桩核、预成桩、非金属桩（纤维桩、玻璃纤维桩、瓷桩）（2003）。

2．固位要求

（1）桩的长度：

根尖不少于4mm根尖封闭；桩的长度＞临床冠的长度；桩处于牙槽骨内的长度＞根在牙槽骨内总长度的1/2。

（2）桩的直径：

不超过根径1/3（2005）。

（3）桩的形态：

取决于根的形态；桩表面外形：平行桩固位力大，适用于根长且粗大者；锥形桩适用于细根、短根、继发牙本质少的患牙。

（4）冠于根面关系：

桩冠的冠要求与根管有共同就位道，而桩核冠的冠不受根管就位道的影响，修复体覆盖所有缺损与旧有修复体，并在边沿下方1.5mm处健康牙本质上建立冠边沿，即牙本质肩领。

3．牙体豫备

（1）根面豫备：

去净残冠上所有旧修复体及龋坏组织；全冠豫备要求与方法进行牙体豫备；去除薄弱、无支持牙体组织，余留根面修平整，牙本质肩领不小于1.5mm（2005）。

（2）根管豫备（时间选择，2004、2005）：

X线片肯定桩长，标记扩孔钻上；根管方向选导向钻或球形钻，低速进钻并抽拉排出充填物，直达预定根管长度；循序用根管扩大钻、根管定型钻豫备出所需根管外形。

（5）3/4冠（适应证，2001）的牙体豫备

1．前牙3/4冠的牙体豫备（2001）

（1）舌面豫备：

轮状金刚砂车针均匀磨除0.7mm间隙。

（2）切缘豫备：

轮状金刚砂车针切缘的舌侧部份均匀磨除0.7mm并构成45°斜面，尖牙构成近远中两个斜面。

（3）邻面豫备：

针状细长车针从舌隆突下轴壁的邻舌线角处向唇面切割，去除倒凹，近远中两邻面彼此平行或内聚6°。

（4）邻轴沟豫备：

目的是构成两个轴沟的舌侧壁，抵抗舌向脱落。适当粗细平头锥形车针在豫备好的邻面内豫备出两个相互平行的1mm深度轴沟，尽量靠近唇侧，沟与唇面切2/3及颈袖轴壁平行，向切端逐步变浅，龈端止于距颈缘线0.5mm处以内（2004）。

（5）切沟豫备：

适用于切端唇舌径较厚、牙透明度不高，牙冠较短的病例，辅助其抗舌向脱位力及增加固位力。

倒锥车针在切缘豫备好的平面上，做1平行于切嵴的0.5mm深、1mm宽的切嵴沟，沟两端与邻面轴沟开口相连。

（6）修整：

各壁光滑移行相连，使龈缘位于龈下0.2～0.5mm。

2．后牙3/4冠的牙体豫备（2001）

（1）面豫备：

圆头锥形车针按面原有外形磨出1～1.5mm间隙。

（2）舌面豫备：

圆头柱状车针去除倒凹，构成与牙长轴一致轴壁，构成0.5mm宽凹面肩台。适当加大舌外展隙。

（3）邻面豫备：

针状车针去除倒凹，止于邻颊线角，修整邻面轴壁并与邻面舌侧肩台连续，有共同就位道。

（4）邻轴沟豫备：

平头锥形车针在豫备好的三个邻面上尽可能靠近颊侧位置，与舌侧壁平行，在边沿肩台0.5mm处做出2个深度1mm左右相互平行的轴沟。

（5）面沟豫备：

平头锥形短车针，在上颌颊尖舌斜面，下颌舌尖颊斜面，连接两侧轴沟成一深度均匀的V形面沟。

（6）修整：各壁光滑移行相连。

（6）暂时冠制作

1．暂时冠作用

保护作用、自洁作用、保持与稳定作用、恢复功能作用、诊断信息作用。

2．制作方法

（1）直接法：

成品塑料牙面成形法、印模成形法、真空薄膜印模直接成形法。

（2）间接法：

涂塑法、真空薄膜印模间接成形法、成品冠法。

（7）印模与模型

1．椅旁印模

①弹性印模料取患牙印模；②藻酸盐印模取对颌牙印模；③咬记录。

2．取模托盘

①普通托盘；②个别托盘。托盘的要求：托盘的形态大小与牙弓形态大小相一致，比牙弓略大，有3～4mm间隙容纳印模材。托盘边沿距黏膜皱襞2mm，不影响唇颊舌系带及口底黏膜活动。印模包括所有与修复有关的组织。

3．取模方法

①两步法；②一步法。

4．印模的要求

印模取出后要检查印模是不是完全，清晰，要修复的区域是不是取全，边沿舒展是不是适度，主要功能区有没有气泡，发现有缺点影响修复效果，需要重取。

5．模型要求（2003、2005）

清晰，准确度高，尺寸稳定，无表面缺点。

（8）修复体试合、磨光、粘固

1．先在代型上检查就位、邻接及咬合。

2．去除暂时冠，去尽粘固剂，修复体消毒后试戴。

3．就位（标志，2005）：

人造冠龈缘位置到达设计的位置（长短、密合性、形态、邻接关系），咬合基本良好，义齿无撬动。（2004、就位困难缘由，2005）不可强行就位，咬合纸配合调剂。试戴视察。

4．磨光、抛光后75乙醇擦洗，消毒（2001），干燥备用。

5．清洗患牙，必要酸蚀，冲洗，除湿、干燥后涂布粘固剂加压粘固。

4、修复体戴入后的问题及处理

1．疼痛（2001、2004、2005、2006、2007、2008、2009）

（1）过敏性疼痛（2001）：

备牙引发牙本质暴露或材料刺激引发，一般粘固后可消失；若长时间不消失可能为牙髓炎，需要进行医治；使用一段时间后出现过敏性疼痛，可能为继发龋、牙龈畏缩或粘固剂脱落溶解引发，应当对因处理。

（2）自发性疼痛（2004）：

常见为牙髓炎或根尖周炎，应仔细检查修复体，明确诊断后做医治；如为创伤，应仔细调视察；如为对金属微电流刺激，一般应拆冠重做。

（3）咬合痛（2003、2005）：

短时间出现多是由于创伤引发，通过调可消失；一段时间后出现，应全面检查看是不是有创伤性牙周炎、根尖周炎、根管侧穿或根折等，然后对因医治。

2．食品嵌塞（2003、2009）

（1）缘由：

①修复体与邻牙、修复体与修复体之间无接触或接触不良（2004）；②修复体轴面外形不良；③面形态不良；④平面和邻牙不一致；⑤修复体有悬突或龈边沿不密合；⑥对牙有充填式牙尖。

（2）表现：

胀痛不适，嵌入的食品压迫牙龈引发疼痛，或腐败分解刺激引发龈炎，致使疼痛、龋病和牙周炎。

（3）医治：

对因医治，邻接不良，撤除重做；面形态不良，调磨修改；邻牙有牙体缺损，可利用邻牙充填或做修复体；使用一段时间后由于患牙移位出现邻接异常和食品嵌塞。

（4）克服方法：

①修复时注意力大小和方向；②运用联冠修复；③及时修复失牙。

3．龈缘炎（2004、2005）

（1）缘由：

①修复体轴突恢复不良（2003、2004、2005）；②冠边沿太长，边沿抛光不良、悬突；③试冠、戴冠时对牙龈损伤；④嵌塞食品压迫；⑤倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形。

（2）医治：

局部消炎，调，若不减缓应撤除重做。

4．修复体松动、脱落（2005、2006、2008）

（1）缘由：

①修复体固位不足；②创伤；③粘固失败。

（2）对策：

一旦松动尽早取下分析缘由，对因处理。

5．修复体破坏

（1）缘由：

①外伤；②材料因素；③制作因素；④力过大；⑤调磨改过量；⑥磨耗过量。

（2）对策：

全瓷或烤瓷冠局部破裂、折断可用光固化树脂修补；大范围破损或穿孔应重做。

6．修复体的撤除

（1）去冠器：合适松动修复体的撤除。

（2）冠的破除：合适固位力较牢冠的去除。

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