作者姓名：王思祁，丛鑫禹，薛 明
基金项目：沈阳市科委重点研发项目（）
作者单位：中国医科大学口腔医学院·医院牙体牙髓病学教研室，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁沈阳
通信作者：薛明，电子信箱：
qq. 根管治疗是牙髓病和根尖周病最有效的治疗方法，而根管预备是根管治疗术的关键步骤，但临床预备时常会遇到髓腔钙化导致根管口定位困难、根管难以疏通的现象，增加了治疗难度，影响治疗效果。如何处理钙化、完善根管治疗成为临床医生 当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性、钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物。在形式上，牙髓钙化分为两种，一种为弥漫性钙化，髓腔闭锁，钙化团块位于根管内；而另一种为结节性钙化，又称髓石，位于髓室内，此种较为多见［1］。年Johnson等提出，1颗牙齿中可能有1~12颗或更多的髓石，其大小不一，可能为细小的颗粒亦或是堵塞牙髓间隙的较大钙化团块。其中，小的髓石无明显症状，但较大的髓石可能会产生疼痛感［2］。据估计，髓石的总发生率约为36.53%［3］。在结构上，钙化分为真性钙化和假性钙化。真性钙化是由牙本质组成，内衬成牙本质细胞；而假性钙化则由矿化的退化细胞组成。年Mjor等根据发生位置又将钙化分为游离型、嵌入型和附着型；其中，游离型较为多见［4］。游离型多位于牙髓组织内，可在X线片中看到；嵌入型多见于根尖部，成牙本质细胞和类似牙本质的钙化组织可出现在其周围，年Philippas认为，嵌入型是在牙髓形成的，随着生理性牙本质的形成，被完全封闭在根管壁中；而附着型则不会被牙本质完全封闭，且附着在牙本质上的程度少于嵌入型。其中，嵌入型和附着型钙化如果导致根管严重堵塞或其位于弯曲处，则会干扰该根管的治疗［5］。钙化还有一种特殊类型，称为根管钙变（calcificmetamorphosis，CM），为牙髓损伤后出现的特征性根管内快速硬组织沉积，一般好发于牙震荡或半脱位外伤患牙［6］。2牙髓钙化的原因
牙髓钙化形成的几个常见因素，包括年龄、遗传背景、长期刺激，如牙周病、磨耗［7］；也可能与全身疾病有关，如痛风、肾脏疾病和心血管疾病［5］。大多数研究认为，牙髓钙化是在老化过程中形成，可在系统性疾病或遗传性疾病中发展。有研究证实，上、下颌牙齿发生钙化的比例是相同的，但也有报告表明上颌比下颌受影响更大，确切的机制尚不清楚［3］。
2.1年龄Ranjitkar等［8］认为牙髓钙化是一种年龄相关疾病。牙髓老化过程导致成纤维细胞、成牙本质细胞、间充质细胞数量减少。据报道，在20~70岁之间这些细胞减少了50%。随着年龄的增长，继发性牙本质逐渐堆积，髓腔和根管逐渐变小，脂肪可能沉积在牙髓中，而钙化通常发生在这些沉积处［4］。因此，增龄性（生理性）钙化大多位于髓腔、根管口及根管上段。
2.2性别性别是否影响牙髓钙化一直存在争议，目前没有足够的证据证明性别与钙化有关系。Udoye等［4］对名受试者牙齿进行横断面研究，结果并没有证实钙化与性别有关；在Mello-Moura等［9］的研究结果中，也无性别差异。但早在年，Tamse等研究却认为钙化与性别有关。此外一些研究表明，妇女的牙髓钙化发生率较高。如Jannati等［3］的Meta分析显示，超过三分之一的世界人口，特别是妇女，都有牙髓钙化。Sener等［10］认为这主要是女性更容易患有磨牙症所致。
2.3牙周病、外伤及长期刺激已有学者提出牙周病与牙髓钙化之间的关系［11］，且牙髓钙化是创伤性损伤愈合过程中的常见表现。牙髓钙化可以是牙髓的一种主动修复性反应，牙髓组织在龋病、牙周病、创伤、磨耗等刺激下产生防御反应，以变性坏死的牙髓细胞为中心形成钙化灶，同时成牙本质细胞加速分泌反应性牙本质，最终导致牙髓钙化形成髓石或弥漫性钙化，堵塞根管［5，12］。也有人提出牙体损伤后形成的血块会发生钙化，并触发剩余牙髓的钙化［9］。钙化发生位置多与刺激起始处相关，因此牙周病来源的钙化多始于根尖，而应力刺激所致的钙化可在根管全段发生。另有研究表明，氢氧化钙及过氧化氢的应用可促进钙化形成［13-14］。有学者在髓石中分离出可引起生物组织钙化的纳米细菌（CNPS）［15］，CNPS的存在可能促进细胞核的钙化，从而形成生物磷灰石结构或细胞矿化变性。
2.4遗传、全身性疾病及相关药物研究表明，牙本质发育不良可导致牙髓钙化，唾液蛋白的基因突变是牙本质发育不良的重要因素之一［16］。心血管疾病、长期使用糖皮质激素等也与牙髓钙化有关［17］。Mizuno等［18］也提出神经营养素（NTS）具有将牙髓细胞分化为矿化细胞的能力。Okamoto等［19］研究发现，他汀类药物在体内外实验中可诱导牙髓干细胞分化，故服用他汀类药物可能是导致髓腔钙化的因素之一。
3牙髓钙化的临床表现
牙髓钙化发生率从高到低依次为磨牙、前磨牙、切牙，最常见的是第一磨牙和前磨牙［7］。因后牙需承受主要的咀嚼功能，且牙体解剖形态复杂，故更易形成髓石或根管内弥漫性钙化。而前牙多为单根管，管径相对较粗，且所受咬合力较小，所以相对后牙而言钙化概率较小，临床中常被忽视。当前牙发生牙外伤或慢性咬合创伤时，较易发生钙化，下颌切牙发生率远高于上颌切牙［20］。同时，受过多次创伤的牙齿发生钙化的概率是只有一次创伤史的牙齿的2.4倍。脱位损伤牙齿比硬组织损伤牙齿钙化更为常见［9］。
在临床中，常会遇到患者自述牙齿发黄变色或转诊病例，原因是根管找不到、通不开。临床检查可有叩痛、咬诊疼痛、扪诊疼痛，也可能无任何疼痛及不适感，各项检查均无异常。显微镜下检查可见髓室底呈暗灰色，表面覆有淡黄色透明、质地坚硬的钙化物，伴有慢性感染时，其颜色变深发黑，并无法准确定位根管口。根据X线片影像，可将钙化分为部分钙化和完全钙化。部分钙化一般表现为髓腔影像不明显，根管影像缩小但清晰可见；而完全钙化在X线片上几乎看不到髓室及根管影像或根管影像不清晰。借助锥形束CT（CBCT）可定位根管口、判断根管走向、明确钙化的位置及厚度等。
4牙髓钙化的应对策略
目前，显微超声技术是处理牙髓钙化最有效的方法［21］，而CBCT与显微超声技术的配合使用可使钙化疏通的成功率高达94.4%［22］。随着钙化位置接近根尖，钙化疏通的成功率会逐渐降低。
4.1术前影像学检查在常规的根管治疗中，多采用X线片评估根管难度。其影像表现因钙化情况不同而有所差异，主要表现为髓腔与牙本质阻射程度相同或稍低于牙本质，或是髓腔和根管内呈现弥漫性阻射影像。但X线片存在一定的局限性，只能二维成像。而CBCT可获得任意断层的三维影像，定位根管口，显示根管数量，辨认复杂根管，能够明确观察钙化处于根管的位置，辅助分析根管走向，测量术中需去除钙化物的厚度，为术前分析提供更有效的参考，减少治疗的不确定性，提高操作的安全性和准确性。
4.2入路修整及根管口的定位对于存在钙化的牙齿，治疗时的操作最好在显微镜下进行。牙科手术显微镜（DOM）的照明系统可给予根管和髓室内充足的光源，提高可视度；放大系统可将细微的解剖结构放大，如根据颜色的不同，定位可疑根管口，精准地去除钙化物，避免并发症的发生。超声设备具有高效的切削和高频振荡功能，更容易清除钙化组织，因此成为牙髓钙化治疗的重要方式。超声设备有两种基本类型：磁致伸缩类和压电陶瓷类。磁致伸缩类将电磁能转化为机械能；压电陶瓷类通过晶体变形转换成机械振荡，持续波表现最大变换的波节与反波节，具有产能大、产热少、振荡频率低、干湿环境两用的特性，其超声工作尖较薄，能更有效地将超声振动传递到牙本质上［23］。超声工作尖高频振荡产生的声流效应、空穴效应，以及自身高效的切削力，能够去除钙化物、脱矿的玷污层、牙本质碎屑等，因此压电陶瓷类的超声工作仪在牙髓病治疗中推荐使用，如VDW、赛特力P5、EMS、啄木鸟D等。超声工作尖分为不同的型号，以赛特力P5为例，通常采用ET18D进行髓腔修整；ETBD去除钙化物，相对ET20、ET40，带有金刚砂的ETBD更安全，可有效避免侧壁穿孔的风险。在显微镜下，应用标准开髓法开髓，使用ET18D干湿交替进行髓腔冠方的入路修整，在10~20倍的显微镜下应用DG16探针或显微锉探查根管口，当出现“黏针感”时即为根管口。结合超声震荡去除根管口的阻塞物，更有利于根管口的定位。此外，还可用亚甲蓝染色法、次氯酸钠溶液浸泡法、光导纤维诊断仪透照法来发现钙化的根管口。但临床上如果无法准确定位根管口，强行疏通可能会使牙本质切削过度，增加穿孔风险。故应借助CBCT导航以及DOM的照明和放大，少量去除牙本质，精准定位，避免并发症的发生。然后用ETBD沿根管方向小心去除根管冠方钙化物，并逐渐向根方深入。超声工作尖应同时进行上下移动和侧向圆周运动，避免发生折断。当根尖区根管走向不明时，要谨慎使用超声器械，以防发生侧穿等问题。
4.3根管的疏通在正确定位根管口后，可用8号或10号C锉、C+锉或D锉等来疏通细小、钙化的根管［24］，其中C锉或C+锉采用“捻”的手法，垂直向不加压用力；而D锉无切割能力，不宜旋转，推荐使用不超过1mm、小幅度的垂直向“蹭动”。根据术前影像学检查及锉的插入方向判断根管方向，待其完全疏通后，测量根管工作长度，可使用机用通路锉制作滑行通道，机用通路锉尖端具有引导作用，可更好地保持根管的原始形态。临床上，当钙化物位于根管弯曲点的根方，且CBCT示髓腔完全钙化、根尖周无透射影时，显微镜的可视度和可操作性降低，强行疏通易导致根管侧穿等并发症。此时，临床医生可选择放弃疏通根管，将根管预备和充填进行至已疏通水平，定期进行随访评估，若复查CBCT示治疗失败，出现症状或阳性体征应及时考虑行显微根尖手术［22］。
4.4数字化技术近几年CT导板技术被应用于牙髓钙化的治疗中，其安全性、临床可行性已得到证实。治疗前将CBCT数据集上传至虚拟植入计划软件，进行口内扫描并将数据集上传到同一个软件中，以实现结构匹配。根据这些数据集分析根管的位置、长度和方向。将超声尖端叠加在指定的根管通路上，使用软件投影虚拟模板。设计直径1.20mm的导向孔，以与超声工作尖尺寸相匹配。将设计方案导出为STL文件，导入到3D打印机中。用紫外线固化塑料制作一种三维打印模板来指导治疗。在治疗前，将该模板定位在患牙，确认其与患牙匹配。由于CBCT所示可能与临床表现不一致，因此每深入1mm，输出一个文件来评估根管是不可缺少的。最近的一项研究报告了导板技术不同方面的规划和准备的平均偏差在0.16~0.21mm之间［25］。但目前该技术适用范围较窄，仅适用于较直的根管或弯曲根管冠方较直部分，需要进一步的研究与改进。
5 结语
综上所述，拍摄清晰的术前X线片、熟练掌握根管形态、正确使用仪器设备是成功去除钙化物的关键。需要临床医生有足够的临床经验和认真耐心的态度，对于没有症状、阳性体征及影像检查无异常的牙髓钙化可不予干预，定期随访。关于牙髓钙化仍存在许多争议及尚未解决的问题，还有待于我们不断地研究与实践。
参考文献略
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