国际牙科论坛（WorldDentalForum）将于10月30~31日在北京召开，为帮助口腔医生学习成长，促进口腔医生个人临床诊疗技能提高，今日口腔特开辟专栏，通过疑难病例互动讨论及邀请口腔多学科专家点评、答疑的方式，为大家构建学习交流平台。了解活动详情请戳：临床上遇到疑难病例，有哪些处理方案？
在今日口腔 覆盖关系，初步认为中切牙呈深覆牙合，但侧切牙与尖牙的咬合关系接近对刃。
如果只进行前牙区的修复治疗，范围应该包括上下颌全部前牙，即13~23、33~43，改善美观的同时建立合理的前伸引导和侧方引导。建议补充以下资料完善前牙修复设计：正面像、侧面像、口唇休息位影像、口唇微笑像以及研究模型。
对于牙列磨耗的修复治疗，更应采取微创治疗原则，可以通过辅助性术前正畸的方式创造修复空间，对上下前牙区进行粘接修复。鉴于无髓牙正畸治疗难度和不可控性较大，上颌中切牙可以考虑通过牙周冠延长手术重塑牙龈曲线。
修复治疗前多学科诊断与治疗方案
在本病例中，患者的口腔问题并不仅限于前牙。病例作者在病史和临床检查中没有提供更多关于全牙列牙体、牙周方面的信息。
牙体组织：从全牙列口内像可以看出，双侧后牙区牙尖均有一定程度的磨耗，颈部楔状缺损，牙龈退缩，结合前牙区的磨耗情况，可以判断出患者很有可能存在副功能或者合并化学腐蚀。
从患者的磨耗面形态以及牙尖的磨耗情况，可以判断，该患者以水平型磨耗为主，这类患者在修复治疗时，需要注意建立合理的前伸运动以及侧方运动引导。
建议补充以下资料：上下颌全牙列牙合面像、后牙区咬合像，判断牙体缺损情况。
牙周组织：牙列磨耗的患者很有可能会波及牙周组织健康。从曲面体层片可以看到，27的根周膜有类似增宽的表现。并且，从口内像可看出，该患者的牙周组织生物型为薄牙龈型，后牙区均有一定程度牙龈退缩，判断该患者很有可能后牙区角化龈宽度不足，这会对牙周健康以及治疗预后产生一定影响。此外，上前牙冠延长手术也需要结合牙周组织生物型完善术前设计。
对于此患者，建议补充以下病例资料完善牙周情况诊断：牙周探诊表、全牙列根尖片和上颌中切牙口腔锥形束CT（CBCT），判断根尖周骨质情况。
是否需要进行全口重建
该病例很难根据目前提供的资料来判断是否需要进行全口重建。
不过，对于35岁女性患者来说，此病例中牙列磨耗程度较重。如果能够提供更详细的病例以及临床检查结果，很有可能会建议该患者进行全口重建，原因如下：
牙齿磨耗造成釉质缺损，牙本质暴露，很多时候表现为牙齿敏感，咀嚼不适或者偏侧咀嚼。该患者没有被问及类似问题，所以难以判断她的咀嚼功能是否完全正常。但是对于年轻患者来说，大范围的牙本质暴露可以成为修复治疗的指征，因为牙本质的硬度远低于牙釉质，磨耗速度快，延误治疗时间，会增加远期治疗难度并且加重患者治疗时的痛苦。
患者没有主诉咀嚼功能不良或者咀嚼肌不适，但是从临床照片可看出，该患者不仅牙体组织缺损，牙周组织健康也已经受到影响。牙周组织的损伤往往不可逆，该患者又是薄龈生物型，早期治疗以阻断创伤更利于全口牙周健康。
本病例还需要判断患者目前的咬合关系是否存在垂直丧失，这也是最终治疗计划的重要依据。该病例的主诊医生在治疗方案中提出修复完成后制作夜磨牙保护牙合垫，这是一种可选的缓解牙齿磨耗的治疗方式。但是在制作牙合垫前还需要完善很多病例信息：正中关系位模型上牙合架、X线头颅侧位片，如果条件允许，可以记录下颌运动曲线，分析患者的下颌运动模式。
总之，修复治疗的基础是健康的牙体组织、牙周组织和正常的咀嚼功能，美学修复治疗也不能忽视患者的全牙列健康问题。以提高美观为主要诉求的患者，更应该综合诊断治疗，以保证修复治疗的长期稳定。
资深口腔技师黄凌华［洋紫荆牙科器材（深圳）有限公司］
前牙美学修复设计时，技师除了需知悉患者口腔内软、硬组织相关的基本信息（红白美学设计分析）外，还需了解前牙切缘连线与患者的下唇微笑线、上唇笑线之间的相互关系（唇齿美学设计分析）；在设计时还必须考虑到患者的性别、年龄、脸形特征、肤色、职业，甚至是患者的期望（牙形个性化设计分析），以及与邻牙颜色相匹配的自然色泽层次堆筑技巧（瓷牙仿真色泽设计分析）。
要满足上述条件，则必须由医师方提供患者的正面、左右侧面照，息止颌位时牙齿暴露程度，微笑时的唇齿关系照片，或者从DSD设计软件得到的信息，并提供患者修复部位邻牙、余留牙位清晰的，可供技师制作修复体时做更深层次天然牙色泽构成分析的信息，医师方还可利用比色机或Ipad智能比色系统（SmartShadeGuide）提供信息。
除了考虑美观因素之外,前牙区的美学修复尚需考虑功能因素。比如技师运用牙合架模拟咀嚼过程中的前方、侧方运动，其引导路径对上颌修复体切端长度及突度的设计有决定性的影响（切缘连线位置和曲线对微笑曲线的影响，轴面突度对嘴唇支撑度是否合适的影响）。此外，适合此患者的前方、侧方运动路径角度设计可避免后牙区的早期干扰，从力学角度来讲，尤其是对于牙齿自然磨损和过度磨耗的患者，其尖牙位设计成适当的尖牙保护牙合，可减少咀嚼运动时的水平向力，减轻后牙区的负担及表面磨耗，并保护颞下颌关节和神经肌肉系统。
从主治医师提供的患者口内信息和照片来看，前牙区为“浅覆盖、Ⅰ度深覆牙合”，长此以往，这种覆牙合覆盖关系在患者咀嚼运动过程中所形成的前方、侧方运动路径难免会影响到颌面肌及颞下颌关节，导致后牙区磨耗严重，几乎丧失了牙尖高度，相对应的也会影响其咀嚼效率。所以前方、侧方引导运动角度，尖牙保护牙合的重新设计，也成为美学修复是否成功的关健因素。
美学修复除了满足美观与功能外，还必须经得起时间的考验。是否进行上下颌全口的咬合重建，还要根据患者多年来牙齿的美学变化（自然改变或医源性改变）分析，甚至是在修复前需通过先期的正畸治疗来改变前牙区的覆牙合关系。咬合重建必须循序渐进，包括一系列的长期治疗计划，同时还必须取得患者的配合与其自身的经济条件支持。
这是我以一个牙科技师对美学修复前和术后结果是否能达到预期，成功完成修复的一些浅见，仅供参考。
专栏旨在通过疑难病例互动解答的方式，为大家构建学习交流平台。
活动参与方式您在口腔修复、种植等领域遇到的问题，都可以病例形式向我们提出，将特邀全国口腔多学科专家解析临床典型问题。您可以发送病例及明确的临床疑难问题至邮箱：jrkq
cmt.