第3章 牙体牙髓病学
第9单元根尖周病
重点提示：
本单元内容亦十分重要，也是考试的重点之一，需重点掌握急慢性根尖周炎的临床表现及诊断，并要求能相互作出鉴别诊断，关于医治主要是掌握根管医治术，关于各种器械的特点及使用，各种材料的性能及标准评定都是平时需要掌握的。关于这部分内容的温习最好采取理论结合实际，通过真题发现问题。
考点串讲：
1、概述
1.根尖周组织的解剖生理特点根尖周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙骨质等。牙骨质：牙骨质的基本功能是将牙周膜的主纤维附着于牙面;牙周膜：根尖周胶原纤维束呈放射状排列，一端埋在牙骨质内，一端埋入牙槽骨，具有悬吊和支持牙的作用;牙槽骨：由固有牙槽骨和支持骨组成，固有牙槽骨为薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，牙槽骨因所受刺激的强弱而产生不用程度的反应。
2.病因主要是感染因素(牙髓感染)(、、、、、、、)，其次有创伤、化学因素(牙髓封失活剂太长、根管封毒性药物、根管内强力冲洗、根充糊剂超填)()和免疫因素(坏死牙髓及其分解产物、根管内细菌及其毒素产物、根管内封药的甲醛甲酚制剂、炎症根尖周组织中的免疫球蛋白)()。
3.致病机制根尖周组织对外界不同强度的刺激有不同的反应。若刺激的强度高机体抵抗力弱，则表现为以渗出、变质为主的急性炎症。若刺激强度低，机体抵抗力较强，则表现为以增生为主的慢性炎症。而当机体抵抗力下落，细菌力增强时，慢性炎症则又可急性发作。
2、急性根尖周炎
急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织构成化脓性炎症的一系列反应进程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续进程。实际上，在病程发展到高峰时，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还将发展为颌骨骨髓炎。在根尖周组织的炎症进程中，由于渗出、水肿造成的局部压力的积聚和释放炎症介质的化学作用，临床上以患牙及其周围组织肿痛为主要表现。急性根尖周炎的进展虽然为1连续进程，但由于侵犯组织的范围不同，可以划分为几个阶段。每不同发展阶段其临床表现各有特点，应急处理方法也不尽相同。成年人的急性根尖周炎多是由于牙髓病变导致牙髓组织大部分或全部坏死，根管内细菌感染物资通过根尖孔作用于根尖周围组织，局部产生炎症反应。也可由来自根管的机械、化学刺激引发。少数还可由外伤或咬合创伤而至，此时患牙多为活髓，其临床表现和医治原则也与前者略有不同。而当乳牙和年轻恒牙罹患牙髓炎时，由于患牙根尖孔较粗大，牙髓组织血供丰富，感染较易散布，因此，在牙髓炎症的初期便可合并急性根尖周炎产生。急性根尖周炎在一定的条件下，如急性炎症得到了某种引流，但并未经完全的医治，可以转变为慢性根尖周炎；而慢性根尖周炎在机体抵抗力减弱时，又可以急性发作的情势表现出来。
（1）临床表现
1．急性浆液性根尖周炎（）
（1）临床症状：主要为患牙咬合痛。这是由于根尖周膜充血、水肿而表现出来的症状。随着根尖周组织炎症病变的发展，临床上患牙可由早期只有不舒服、发木、浮出发胀，到咬合时患牙与对颌牙感早接触。此时一般无自发痛或只有轻微钝痛，有时患者还可诉有咬紧患牙反而稍感舒服的症状，这是由于咬合的压力可暂时减缓局部血管的充血状态，使根尖周膜因组织水肿所构成的压力得到减轻。但是，当病变继续发展，根尖周膜内渗出物淤积，牙周间隙内压力升高，患牙浮出和伸长的感觉逐步加重，出现自发性、持续性的钝痛，咬合时不但不能减缓症状，反而因咬合压力增加了根尖部组织的负担，刺激了神经，引发更加剧烈的疼痛。患者因此不愿咀嚼，影响进食。由于疼痛是因牙周膜神经遭到炎症刺激而引发的，所以患者能够指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引发放射。
（2）检查
①患牙可见龋坏、充填体、或其他牙体硬组织疾病，或可查到深牙周袋。
②牙冠变色：牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，乃至出现疼痛。
③叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈还没有明显异常。
④患牙可有Ⅰ度松动。
⑤X线检查根尖周组织影象无明显异常表现。
2．急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）积聚在根尖附近的脓液可通过以下3种方式排出。
（1）通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓：这类排脓方式是急性根尖周炎最常见的典型自然发展过程。临床上可见到以下4种排脓途径。
①穿通骨壁突破黏膜：牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根和下颌牙多从骨的唇、颊侧穿出，在口腔前庭构成骨膜下脓肿或黏膜下脓肿。
②穿通骨壁突破皮肤：下颌切牙的根尖脓肿有时可穿通颏部皮肤，构成须颏窦；上颌尖牙可见有于同侧眼眶的内下方皮肤排脓，构成面窦；下颌磨牙的根尖部脓液也可排放于颊部皮肤，构成颊窦。
③突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙牙根与上颌窦相毗邻，当它们若产生根尖周炎，可累及上颌窦而并发上颌窦炎，乃至其脓液有可能穿通薄层上颌窦壁向上颌窦内排脓。
④突破鼻底黏膜：当上颌中切牙的牙槽突很矮而牙根又很长时，其根尖部的脓液排放有可能在穿通唇侧骨壁后，继续沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下构成脓肿，破溃后向鼻腔内排脓。这是一种极其罕见的排脓途径。
（2）通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓：这类排脓方式对根尖周组织的破坏最小。
（3）通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：成人患牙经此方式排脓多发生于同时得了牙周病的情况下，通常预后很差。
急性化脓性根尖周炎的进程经历三个阶段，其临床表现以下。
（1）根尖脓肿：患牙出现自发性、剧烈延续的跳痛，伸长感加重，以致咬合时首先接触患牙并引发剧痛，患者因此不敢对合。口腔检查可见患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ～Ⅲ度。根尖部牙龈潮红，但还没有明显肿胀。叩诊感轻微疼痛。相应的颌下淋巴结或颊下淋巴结可有肿大及压痛。
（2）骨膜下脓肿（）：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，因骨膜坚韧、致密，脓液会聚于骨膜下所产生的压力很大，病程至此，疼痛到达最高峰，病期多已三五日，患者感到极端痛苦。患牙更觉浮起、松动，即便是不经意地轻触患牙，如说话时舌颊部碰触患牙，亦感觉疼痛难忍。患者常诉有因疼痛逐日加重而影响睡眠和进食，还可伴随体温升高，身体乏力等全身症状。临床检查见患者痛苦面容，精神疲惫。体温可有升高，约38℃。末梢血象白细胞增多，计数多在1.0万～1.2万／mm2。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。患牙叩痛（＋＋＋），松动Ⅲ度，牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。严重的病例可在相应的颌脸部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，导致面容改变。如上切牙可引发上唇肿胀；上颌前磨牙及磨牙可引发眶下、脸部肿胀；下牙可引发颏部、下颌部肿胀；有时下颌第三磨牙的根尖周化脓性炎症可出现张口受限，还可能引发口底蜂窝织炎。
骨膜下脓肿又称牙槽骨骨膜炎或称颌骨骨膜炎。此时，局部症状极其明显，但全身症状仍较轻，若全身症状明显，则应注意视察，避免发展为颌骨骨髓炎和败血症等并发症。
（3）黏膜下脓肿（）
症状：由于黏膜下组织较疏松，脓液到达黏膜下时，压力已大为减低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。全身症状减缓。
检查：患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ度；根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。
（2）诊断及鉴别诊断
1．诊断（、、、、、、、）
（1）急性浆液性根尖周炎
①患牙典型的咬合疼痛症状。
②对叩诊和扪诊的反应。
③对牙髓活力测验的反应并结合患者的年龄，患牙所具有的牙髓病史、外伤史和不完善的牙髓医治史都可作为参考。
（2）急性化脓性根尖周炎：主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。
急性根尖周炎从浆液期到化脓期的三个阶段是一个移行过渡、连续发展的进程，不能截然分开，在临床上只能相对地辨认上述各阶段。根据症状及检查所见作出各阶段的诊断是很重要的，由于各阶段都有其相应有效的应急处理措施。在根尖脓肿阶段，其持续性的跳动可与浆液期鉴别。骨膜下脓肿时，疼痛极其剧烈，根尖部红肿明显，叩诊能引发最剧烈的疼痛，且可以伴随全身症状。发展到黏膜下脓肿时，则疼痛有所减轻，且黏膜下肿胀明显而局限。
急性根尖周炎可以继发牙髓病而来，也可由慢性根尖周炎转化而来，后者又称为慢性根尖周炎急性发作期。二者之间的区分在于X线片上所显示的影象不同，急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，则从X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所构成的透影区。
2．鉴别诊断 根尖脓肿后期应与牙周脓肿相鉴别见表。
急性牙周脓肿多是在患牙出现了触及多个牙面的深牙周袋，或牙周袋迂回曲折，而位于牙颈部的袋口软组织又较紧窄时，牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流，导致袋壁软组织内构成局限性脓肿。多发生在牙周炎的晚期，一般为急性进程。在临床上也表现为患牙的唇（颊）侧或舌（腭）侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿崛起，肿胀部位的牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。但是，由于急性根尖脓肿（急性牙槽脓肿）与急性牙周脓肿的感染来源和炎症散布途径不同，因此，二者在临床上的表现是有区分的，鉴别点通常也是较明确的。
表急性根尖周脓肿和急性牙周脓肿的鉴别
鉴别点
急性根尖周脓肿
急性牙周脓肿
感染来源
感染根管
牙周袋
病史
较长时间牙体缺损史、牙痛史、牙髓医治史
长时间牙周炎病史
牙体情况
深龋洞、近髓的非龋疾病、修复体
一般无牙体疾病
牙髓活力
无
有
牙周袋
无
深、迂回曲折
脓肿部位
靠近根尖部、中心位于龈颊沟附近
较近牙龈缘
脓肿范围
较弥散
局限于牙周袋壁
疼痛程度
重
较轻
牙松动度
相对轻、病愈后牙恢复稳固
明显，消肿后仍很松动
叩痛
很重
相对较轻
X线
无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作者，根尖周牙槽骨显现透射影象
牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋
病程
相对较长，脓液自根尖周向外排出5～6d
相对较短，一般3～4d
3、慢性根尖周炎
慢性根尖周炎是指因根管内长时间存在感染及病源刺激物而致使的根尖周围组织出现慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的构成和牙槽骨的破坏。根尖周组织所遭到的这类伤害是可以被修复的，条件是根除了根管内的病源。此时，根尖部的炎症肉芽组织会转化成纤维结缔组织，成骨细胞活动产生新骨，修复已破坏了的牙槽骨，重建牙周膜。慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，病变类型可有根尖周肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。
（1）临床表现
1．症状慢性根尖周炎一般无明显的自觉症状，有的患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓包而救治者。
由于慢性根尖周炎常常是继牙髓病而来，有些病例又曾有过急性发作，或有些病例本为急性根尖周炎未经完全医治而迁延下来，也有在进行其他医治（如义齿修复）时偶然发现因既往牙髓医治不完善所致使的根尖周病变。所以，在临床上多可追问出患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓医治史。
2．检查
（l）患牙可查及深龋洞或充填体，和其他牙体硬组织疾病。
（2）牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。
（3）患牙对叩诊的反应无明显异常或唯一不适感，一般不松动。
（4）有窦型慢性根尖周炎者可查及窦道开口。窦道口大多数位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面，也有开口于患牙舌、腭侧牙龈者，偶尔还可见有开口位于阔别患根之处，如上颌第二磨牙根尖周病变的窦道有时开口于上颌尖牙或前磨牙根尖部相对应的牙龈处。此时应通过认真仔细的检查找出窦道口与患牙的关系，必要时可自窦道口插入诊断须拍摄X线片以肯定窦道的来源，避免将窦道口附近的健康牙误诊为患牙。位于牙龈的窦道口常呈粟粒大小的乳头形状，在皮肤表面开口的窦道（皮窦）多为黄豆大小的肉芽肿样。挤压窦道口有时可有脓液溢出，也有窦道口呈假性闭合的状态。
（5）根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大。小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时，可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，不红，扪时有乒乓球感，有弹性。囊肿过分增大时，因周围骨质吸收并压迫邻牙，造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。
（6）X线检查：显示出患牙根尖区骨质变化的影象。不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点：①根尖周肉芽肿的表现是：根尖部有圆形的透射影象，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小，直径一般不超过1cm；②慢性根尖脓肿的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状；③较小的根尖周囊肿在根尖片上显示的透射影象与根尖周肉芽肿难以区分，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕；④根尖周致密性骨炎表现为根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像，无透射区，多在下颌后牙发现。
（2）诊断及鉴别诊断
1．患牙X线片上根尖区骨质破坏的影象是为确诊的关键根据。
2．患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄应作为重要的参考。
3．病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。
由于慢性根尖周炎中根尖周肉芽肿、慢性根尖脓肿和根尖周囊肿这3种类型单纯依托临床表现有时很难区分，借助X线检查亦不容易准确分辨，加上它们的医治原则和方法基本相同，因此，在临床上诊断可统称为“慢性根尖周炎”。如能对3种类型加以辨别，则有助于预后的判断。
根尖周致密性骨炎的患牙在临床上一般没有任何自觉不适症状，也没有反复肿痛，只有在进行X线检查时偶然发现。如果患牙有牙髓炎或牙髓坏死，经完善的根管医治后，X线片的影象可恢复正常。
根据X线检查结果对慢性根尖周炎进行诊断时，必须结合临床表现与那些非牙髓源性的根尖周病损相鉴别。例如非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物，在X线片上的表现与各型慢性根尖周炎的影象尤其是较大的根尖周囊肿的影象极其类似。这些疾病与慢性根尖周炎的主要鉴别点是病变所触及患牙的牙髓活力多为正常，仔细视察X线片可分辨出根尖部牙周膜间隙与根周其他部位的牙周膜间隙是1连续、规则的透射影象，必要时还可辅以牙科CT进行诊断。
最后阿虎医学
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