孙顺涛，医院口腔科
王舒永，医院牙体牙髓病科
复合树脂直接充填修复作为一种快捷并且美学的修复方法，在微创设计理念的基础上[1],临床上越来越受到病人和医生的欢迎。本文使用Charisma?Diamond树脂对后牙牙体缺损进行直接修复，使患牙恢复了良好的解剖形态，并获得自然美观的效果。
病例摘要
本病例中患者，女性，28岁，主诉要求去除右上后牙黑色补牙材料，专科检查出：#16牙远中邻-合面、#17牙近中邻-合面银汞充填物，边缘不密和，无叩痛，不松动，牙髓电活力测试同对侧同名牙（图1），X线片显示#16、#17牙间有大量悬突，根尖未见明显异常（图2）。诊断：#16、#17深龋。治疗计划：Charisma?Diamond（贺利氏古莎齿科有限公司）纳米树脂分层充填美学修复#16、#17牙体缺损。
在修复操作前，进行充分的医患沟通，充分了解患者的美学及功能要求，选择和制定合适的治疗方案。首先清洁牙面后比色(图3)，用Charisma?Diamond树脂比色板比色结果为A3，对应牙本质色为OD；利用橡皮障隔湿后，去除银汞充填物及龋坏组织，钨钢车针及硅胶轮抛光牙釉质。
首先进行#16牙的充填，先使用邻面成型片固定，用于邻面成型(图4)，用35%的磷酸酸蚀釉质20s，后用水冲洗掉酸蚀剂，冲洗时间应为酸蚀时间的2倍。再涂布iBondSelf-Etch粘接剂（贺利氏古莎齿科有限公司）(图5、6)，涂布面积要超出酸蚀面积，均匀涂布以避免产生应力集中，用气枪头将粘接剂轻轻吹成薄层，避免粘接剂过厚影响粘接效果，然后用LED灯由远及近及多方位光固化40s，防止光照不全。使用流体树脂充填成型片与牙齿间点线角处并洞衬，光照固化20s，再分层充填牙本质层（OD），釉质层（A3），每层充填厚度要适中，以免影响修复体颜色的饱和度及避免光照固化不全等，遵循对称与协调的原则，尽可能恢复后牙的解剖形态，并在窝沟点隙中使用染色树脂进行个性化修复。
#16牙充填完成后进行修形、调牙合和抛光（图7），抛光应从粗颗粒到中颗粒再到细颗粒逐次进行。邻面接触区可使用12号刀片、细车针及抛光条，去除残留的粘接剂和多余的树脂以利恢复正常的邻接关系。#17牙应用同样的方法进行充填(图8)、调牙合、抛光(图9)。充填完成后情况（图10）。术后X线片（图11）及颊侧观，可以看到与口腔环境基本融为一体。
讨论
修复前的评估，是我们治疗是否成功的决定性环节，首先是治疗方案的选择，诊断的明确及适应症的把握是治疗成功的前提条件；其次是修复效果的评估及预后情况评估；再次是修复材料的选择及完美的治疗步骤。
正确选色是确保复合树脂美学修复的重要前提，比色时要患者参与其中，共同选择树脂颜色。比色必须在橡皮障隔离之前，牙呈自然湿润状态下且在自然光下短时间内完成。良好的隔湿是树脂修复中必不可少的，患者的唾液、龈沟液、血液和口汽对粘接及分层充填效果影响较大，是边缘着色及微渗漏的重要原因，建议使用橡皮障隔湿。龈壁低于龈缘时，建议常规排龈，必要时可行冠延长术。
牙体粘接技术的出现使正常牙体组织可以得到最大限度地保留。对釉质部分采用全酸蚀粘接技术较好，对牙本质使用自酸蚀粘接技术更好，两者联合运用，对牙釉质和牙本质发挥最大的粘接效率，可获得良好的临床效果[2]。iBondSelFetch粘结剂是第七代粘接剂，因含有脱敏剂的成分，对于深龋的牙髓组织有一定的保护作用，能够降低牙髓的敏感性，提高充填的成功率[3]。
复合树脂经过几十年的发展，其性能直逼银汞合金修复[4]。Charisma?Diamond复合树脂是贺利氏公司生产的一种新型小颗粒混合填料型前后牙通用固化复合树脂，强度高、耐磨、具有高度可塑性、可抛光性和抛光持久性，其“变色龙”效果，使得充填后可以很好的模拟天然牙的颜色，而且充填时可以隐藏树脂边缘，使得树脂充填体与牙体之间过渡自然。我们可以对侧同名牙为蓝本进行修复，同时观察其与口腔环境的关系。本病例中#16、#17牙的牙齿解剖形态恢复比前牙复杂，窝沟点隙多，同时位置靠后，使我们的操作更为困难，另外这位患者窝沟染色的应用，使我们在修复时，尽可能的模拟出口腔其他窝沟的颜色，以使其更加真实。
后牙不仅要兼顾到美观，同时也要考虑充填完成后功能的重建。在用光固化复合树脂充填修复较大或较深牙齿缺损时，需要分区或分层充填并逐层光照固化，这是因为光固化复合树脂的固化深度有限,分层固化有利于后牙解剖形态的构建，而且有研究表明，分层充填固化可降低复合树脂与牙齿结合界面处的收缩应力，减少边缘微渗漏[5]。在分层时树脂的填压应紧密，否则在各层树脂间易存在气泡并形成微小间隙。II类洞需注意外展隙及邻接点的恢复，修复体最后的修形和抛光也很重要。良好的修形和抛光可提高修复体的美观效果，延长修复体的使用寿命。
参考文献
[1]HegdeVS,KhatavkarRA.Anewdimensiontoconservativedentistry:Airabrasion.JConservDent.;13(1):4-8.
[2]沈嵩，高学军复合树脂直接粘结修复IV.前牙直接粘结修复[J].中华口腔医学杂志，,43（9）：-.
[3]刘影、邵海峰、粱爽深龋光固化树脂充填前应用iBond自酸蚀粘结剂的临床研究吉林医学,31（35）:-.
[4]樊明文复合树脂多层美学修复—基础理论与临床[M].北京：人民卫生出版社，：8.
[5]TjanAHL,BerghBH,LidnerC.EffectofvariousincrementaltechniquesonthemarginaladaptationofclassII北京哪里有好的白癜风医院甲氧沙林片治疗白癜风
