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根管治疗中诊查·诊断的重要性
——————以X线片为中心
5.仅凭X线片或CT是无法确诊的！
临床诊断的重要性
和影像诊断一样重要的是问诊和视诊以及触诊等临床诊断。结合患者有无口腔不良习惯以及患者的年龄等方面进行综合性的检查·诊断。
为了确定患牙以及对其患病状态进行诊断，图33所示的项目是非常重要的。
根管治疗的主要检查项目
·主要病情（疼痛的种类)
·现病史（什么时候开始，疼痛的症状是什么，etc）
·过往病史（什么时候开始，实施了怎样的处理，外伤，etc）
·视诊
·叩击诊（波及牙周组织）
·听诊（确认有无关节强直）
·触诊（根尖部按压痛）
·切削诊察
·牙周袋检查
▲图33
除了通过X线片等图像进行诊断，叩击痛、自发性疼痛、冷温水痛、根尖部压痛、肿胀、瘻孔等的有无，还需要对过往有无外伤（也包括有无口腔不良习惯）等项目进行检查。为了探究造成根破折的可能性，对牙周袋进行检查是必不可少的（著者将在次刊《手法、疑难病例探究篇》进行详细解说）。忽视了牙根破折，即使进行根管治医院来说都只是浪费时间。
此外，在炎症的急性期中透明区域会增大，因此急于通过图像诊断建立拔牙方案是比较轻率的（图34）。因此需要在急性炎症得到缓解后，排除咬合性外伤的可能性后再讨论治疗的方案。
▲图34
77岁，男性。由于1存在肿胀，故来院接受检查。经检查上颌磨牙左右两侧均存在缺损现象，无法保证垂直高度。左侧的冠桥发生脱落使1承受过重的负担。
虽然患者抱着一种“我自己也知道这牙已经不行了，就拔了吧”的消极心态，但是我们还是建议先排除咬合负担，等到急性症状消退后再判断是否保留牙齿。炎症消除后，为患者进行整体长桥修复体设计，现口腔内状态较为稳定。
术前的信息越多越好，综合这些信息我们能够实施确切的诊断（图35）。此外，在根管治疗中也会存在必须向根管中插入根管锉后才能进行诊断的病例。在磨牙中也有不少近中根为活髓远中根为死髓的病例。
根管治疗的主要检查项目
牙髓
病态
根管
活髓牙
拔髓和盖髓术
（年龄或全身疾病etc.）
死髓牙
有无残髓组织
有知觉的部位
牙根破折
牙髓牙周联合病变
外部吸收
根尖孔外的致炎因子
牙根囊胞
牙骨质剥离
开窗术
etc.
显著的根吸收
显著的根管弯曲
穿孔
根管内器械断离，牙桩
根管分叉·融合
根尖孔敞开·根管内台阶
有无副根管
根管闭锁etc.
牙髓失活是否延伸到根尖部位？
是否仅实施根管治疗？
能否预备出理想的根管形态？
▲图35
因此在多根牙中，不能以一颗牙作为诊断的单位，而要以一根根管作为诊断的单位。经过这些诊断之后我们知道非感染根管和感染根管的概念是不同的，因此要实施不同的根管治疗，关于这方面将在稍后进行详细地说明。
理解根尖周炎在病理组织学上的成立的条件是非常重要的（图36）。根尖性牙周组织炎的初期阶段临床症状表现为“有时咬合会很痛，有时会毫无缘由的开始疼痛”，类似于这种情况的疼痛并不十分明显且通过拍摄X线片和CT图像也常常没有发现任何异常。
▲图36
急性根尖牙周组织炎的阶段（根据文献6汇总）
牙髓电活力测验显示为（+），如果该患者有口腔不良习惯，会使诊断变得更加困难。即使如此，有时为了能保留牙髓而遵循“疑罪从无”的原则时，会使治疗处于被动（图37）。
▲图37
46岁，男性。右下磨牙时常出现咬合痛，因此来院检查。该患者在护理阶段时，就经常反应自己有知觉过敏症状。由于骨骼咬合力较强，曾建议他使用保护牙套但被拒绝。由于通过X线片没有发现异常情况，因此仅对咬合进行了调整。3个月后，由于不适感仍没有消失，便进行了CT拍摄，仍然没有发现异常。6个月后，由于出现了瘻孔便进行了X线片的拍摄，此时确诊患有根尖周炎。
小知识
尤为重要的鉴别诊断——牙髓就是最好的根管充填材料
不确定患牙是活髓牙还是死髓牙的情况下，必须进行牙髓电活力测验。
病例1因上颌磨牙自发性疼痛而来院治疗。诊断为非牙科疾病。像此例病例一样没有龋病的话非常容易判断，但当龋病或盖髓剂接近牙髓腔的时候就要慎重诊察。
▲病例1
33岁，女性。来院时主诉为左上阵痛且头痛。5~7咬合痛，但根尖片显示没有异常。左侧颊骨下方有压痛感，因此拍摄了曲面断层片与CT，诊断为鼻窦炎。5~7的根尖不与上颌窦互通，但是根尖已经进入上颌窦内，不难想象如果上颌窦发炎就很容易引发咬合痛。
此外，下颌前牙没有特殊症状，根尖却存在透明区域的话，大多情况为根尖性牙骨质异常增生（病例2）。即便如此，在无法诊断的情况下进行无麻醉切削诊查，是一种有效的牙髓临床诊断方式。
病例岁，女性。全颌筛选诊察后发现下颌前牙根尖部有透明区域。由于无症状而进行了牙髓电活力测验，确认该牙为活髓牙。诊断为根尖周牙骨质异常增生并对其进行观察。与初诊时相比，经过一段时间后不透明性逐渐增加。
病例3的X线片中有疑似囊肿的透明区域，但牙髓电活力测验结果为（+），于是著者将其诊断为切牙管囊肿并对其进行观察。
▲病例3
68岁，男性。全颌筛选诊察后发现12的根尖部有X线透明区域。没有任何病症。两颗牙齿的牙髓电活力测验结果均为（+），因此著者认为该病例不属于根尖周炎。从透明区域的部位与形态看，可能是切牙管囊肿。
如上所述，无论何种情况下，“牙髓都是最好的根管填充材料”。希望各位不要轻易拔髓。不拔髓就是预防根尖周炎的最佳手段。
临床现场中术者在进行诊断时会遇到许多犯罪嫌疑人（可能致病的因素）。而术者必须抛弃先入为主的观念，注意证明他们的不在场证明，击溃犯罪嫌疑人。这种情况下，必须充分向患者说明这一点。
此外，当根尖部有透明区域时，最重要的就是判断是否能通过牙体牙髓治疗治愈这一病症。具体来说，有牙髓牙周联合病变、根尖孔外的生物膜、根折、牙骨质脱落等，如果诊断错误，就会降低医患之间的信任度。著者也有这样的经历：由于误诊导致根管治疗没有效果，给患者带来了莫大的麻烦。
Chapter1的重点
l一切治疗都是从诊察、诊断开始的——“没有诊断就没有治疗”。
l提供信息最多的就是根尖片。
l要想进行正确的诊断，就必须拍摄合适的根尖片。
l将正常影像刻入脑海，判别异常影像（下川的5项目）。
l铭记根尖片的拍摄标准。
l不要遗漏必须观察的地方。
l了解根尖片的极限，必要时可以联合使用CT。
l图像诊断外的信息越多越好。
l牙髓是最好的根管充填材料——不要轻易进行拔髓治疗。
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