一、桩核和预成纤维桩
（一）、桩核的概述
桩核是桩核冠组成的一部分，桩核冠:是修复大面积牙体缺损的最常用的修复方式。桩核冠是由其组成部分的名称定义的,即它包括:桩、核与冠三个部分,冠与桩核在目前修复界基本是分开的,桩核是其中的两个部分,有的修复是桩核一体的，有的是桩是预成的，形成核的另一种材料。
桩的主要作用是1给核提供固为，并有一定强度可以传导合力；2核的主要作用是恢复预备体的形态,并有一定强度可以即给冠提供固位。3桩核的主要作用不仅恢复预备体形态，更重要的是提高预备体的强度即抗力。
桩核的主要作用是恢复预备体的形态，提高预备体的强度。预成纤维桩是从厂家按不同规格完成的纤维增强树脂桩,临床应用可以用专用树脂或通用树脂形成核。
（二）、预成纤维桩的概述
预成纤维桩都是纤维增强树脂桩，目前有碳纤维桩、玻璃纤维桩与石英纤维桩。它们都是与树脂形成核，完成桩核的修复的。预成纤维桩的优点包括：色泽与牙齿接近，美观性好；弹性模量与牙本质接近，减少桩核修复后根折的风险；与树脂形成核,操作简单。
预成纤维桩的缺点包括：纤维树脂桩核强度较低，有修复后折断的风险，修复后受力变形影响冠边缘封闭，桩受力变形导致桩核脱落。
预成纤维树脂桩的缺点：与根管形态不完全吻合，减低了粘接面积。没有完全利用根管面积，与切削或铸造桩比减小了应有的强度。与核的材料非同种材料，桩核之间有界面，有分离的风险。
预成纤维桩的适应证：牙体组织缺损的大小:当存留的牙体组织不能为核提供足够的固位，当存留的牙体组织不能为冠提供足够的抗力。存留的牙体可以提供牙本质肩领。提供牙本质肩领后不破坏生物学宽度。美学修复:过小畸形牙无法固位或扭转牙无法正畸的牙齿。
预成纤维桩的禁忌证牙体组织缺损较大:存留的牙体组织不能为冠提供抗力,该牙又是合力或受力很大的牙齿。存留的牙体不能提供牙本质肩领。
理想的牙本质肩领要求：全冠的位于健康的牙体组织,并包绕度；包绕轴壁平行的牙体组织,高度1.5-2mm；冠的边缘不破坏结合上皮。
解析：桩核是桩核冠组成的一部分，桩核冠:是修复大面积牙体缺损的最常用的修复方式。桩核冠是由其组成部分的名称定义的,即它包括:桩、核与冠三个部分。
二、桩核的各项要求
（一）理想的牙本质肩领要求
解析：理想的牙本质肩领要求
（二）、桩核冠的固定要求
桩核冠的固位要求包括：桩的长度：根长2/3-3/4；根尖封闭3-5mm；桩的直径约1/3；上前:1.5-2.5mm；前:1.1-1.5mm；后牙1.4-2.7mm。桩的形态：柱状、锥形和螺纹。
桩的长度:保留根尖封闭3-5mm,约为根长2/3(可以适当小于根长2/3)；
桩的形态包括：圆柱状、柱状、锥形和螺纹。
桩的直径:目前预成的纤维桩的直径:0.9-1.8mm；不同型号与根管的直径一致:一般选择：上前牙为:1.2-1.8mm；下前牙:0.9-1.8mm；后牙:1.4-1.8mm。因为根管的形态一般不为标准圆形,所以一般选择最窄的直径或稍大于最窄处的直径为预成桩的直径,预成桩在预备后的根管内有适合的机械固位力,并且在桩与根管内壁不接触区域,应将根充物完全去除,使树脂粘接剂充满,以提高粘固力。
慎用预成纤维桩的情况：根管细小、形态与圆形相差甚远，下切牙、过小侧切牙；牙体硬组织破坏很大，已经没有承受正常合力的抗力，并修复后受力大的牙齿，尖牙、后牙（特别是用做桥或局部义齿基牙）。
增加预成纤维桩的固位方法：尽量增加长度，尽量保存牙冠的牙体组织，选择有固位表面结构的预成桩(粗糙度与罗纹,但前提不影响桩的强度)，增加桩的密合度，确保粘接强度。
多根管后牙的纤维桩。纤维桩的主要优点：美观、减少根折的风险。纤维桩的主要缺点：强度不足。增加纤维桩的数量主要是提高桩核修复的抗力。选择纤维桩的数量主要参考缺损大小与累及牙根的情况，即存留牙的抗力。
选择纤维桩的数量主要参考以下几点：磨牙:缺损均为牙龈上。磨牙:缺损小于一个壁:可以不用桩；缺损一个壁:1个纤维桩增加核的固位；缺损两个壁:1—2个纤维桩增加核的固位与预备体抗力。缺损累及三个壁:2—3个纤维桩增加核的固位与预备体抗力。缺损三个壁或大于三个以上不宜用纤维桩修复。磨牙:缺损均为牙龈下，根据临床情况确定。
解析：多根后牙
预成纤维桩核的临床操作：用根充后X线片,选择与根管直径形态尽量一致的纤维桩初步确定桩的长度。去除冠髓腔内所有充填物(特别是非树脂充填物)，适当保留粘接接完好的树脂侧壁。必要时上橡皮障。按长度用G钻按1、2号分级预备选用根管,去除根管内所用长度的所有的根充物。用预备钻分级按长度预备根管,最后用完成钻预备,完成钻要直上直下,不能晃动,否则桩的密合性差,机械固位差,桩易脱落。选用合适的(配套)的树脂粘接剂。按说明书的粘接步骤完成桩的粘接，去除冠髓腔内多余的粘接剂,固化树脂粘接剂,用数值充填方式,分层充填,形成核,或用专用桩核树脂完成粘接与核。待桩粘接剂完全硬固后开始下一步操作。
预成纤维桩核的应用几点注意：在打开根管前上橡皮障或打开根管后操作迅速,隔湿良好,不要让患者唾液等进入根管,根管冲洗后重新隔湿,确保根管在桩的预备与粘接中不被污染；在核形成时避免出现气泡或充填不完善,否则预备体不完整,并易致临时冠不宜取下；预备冠后最好抛光,再制作临时冠,预备体高度较高时,取下临时冠后将内壁稍加打磨,减小二者接触,以免树脂临时冠收缩后不宜取下。
三、粘接根管桩的粘结步骤
解析：粘接步骤之粘结剂
解析：粘接根管桩。
粘接根管桩(I)：冲洗清洁根管,用纸尖吸干根管.混合Multilink处理液A/B(1:1比例)，用微型刷子(紫色)涂布混合后的Multilink，A/B处理液于根官内和预备后的咬颌面上，和根管内静置反应15秒。用纸尖从根管内吸干多余的处理液.
解析：粘接根管桩
粘接根管桩(II)：根管桩的预备参考制造商的说明书，有的要酒精消毒后吹干。涂布一层粘接剂于根管桩的表面。把粘接剂直接注入根管内,预防导致粘接剂过早的固化于根管内。把根管桩放入根管内。去除与桩核构建不相干的粘接剂.用气枪吹开或用器械去除。
解析：粘接根管桩(III)
核的构建材料可以直接充填在粘接树脂与根面上；单个孤立牙置成型带围绕于预备体。直接充填核构建材料(MultiCore)于腔洞内。核树脂可以被光固化(~20秒)或者自固化(5-10分钟)。核的构建材料可以直接充填于Multilink粘接材料之上。防置成型带围绕于预备体。直接充填核构建材料(MultiCore)于腔洞内。MultiCore可以被光固化(~20秒)或者自固化(4-5分钟)(细节→MultiCore使用说明)。使用旋转器械完成牙冠预备.
解析：粘接根管桩解析：粘接根管桩(III)：核的构建材料可以直接充填在粘接树脂与根上；单个孤立牙置成型带围绕于预备体。直接充填核构建材料(MultiCore)于腔洞内
预成瓷桩核修复
上世纪90年代已经开始做全瓷冠了，但是全瓷冠要求预备体是非金属的，所以那时候还没有一个非金属的桩核供于修复，有些学者就在金属桩核上做全瓷冠，但是光学效果不理想。有人在金属桩核上涂一部分遮色剂带全瓷冠，目前也有人这么做，但是效果不是很理想。所以很多公司和研究的学者就推出了瓷桩核，所以当时只有一种桩核是配全瓷冠修复应运而生的桩核，所以对它的历史和操作有些了解。
上图是年轻病例，两个前牙有缺损，准备全瓷修复。选择瓷桩核的修复，右图是瓷桩核和肉牙陶瓷铸造的核形。
在临床上带了瓷桩核以后都比较弥合，咬合状态也比较理想，经过牙体预备完成了两个玻璃陶瓷的全瓷冠。这两个病例应用很多年，也没有什么特殊的问题出现。
带了十几年复查的效果看到牙龈有些红肿，提示所有的修复不管原来在修复的时候怎么抛光维护，还是要求病人在日常的维护中更加重视用牙线把间隙维护的更好，可能牙龈状态才能达到最优的状态。
对一部分以前有过修复，但是要重新全瓷修复的病人进行了瓷桩核的修复。上面是以前的修复体，是树脂修复，效果不理想，边缘微渗漏。拿下以后做了四个全瓷桩核，这四个全瓷桩核配上全瓷冠是当时最理想的。
在这个病例上首先考虑两个侧切，它缺损只有二分之一到三分之一的大小，剩下的牙体组织比较健康，它的抗力和固位都还可以，只是冠方切缘有缺损。用一个桩核加一个固位形的核修复就可以了。所以这两个侧切牙现在修复用纤维桩核应该还是比较理想。但是两个中切牙牙体缺损的比较多，并且剩余的牙体组织变色也很厉害，虽然都去了这个所有的腐质，但剩余的牙本质都不是很健康，但不是龋齿，只是都变色了。
这样的牙体它的抗力就很差，所以它有两个中切根的形态又比较好，选择切削瓷桩或预成瓷桩现在是比较理想的。当时都选择了瓷桩，因为当时没有其他的可选，对于这样的缺损这样的临床条件，确认两个侧切是可以预成纤维桩的，两个中切是预成的瓷桩和切削瓷桩更为理想。因为它的抗力是很差的，并且因为有变色，牙体预备又比较多，剩余的牙体又比较少，抗力很少。要选择有抗力的桩核修复。前提条件是根着的可能比较小，根粗壮度还是比较完好。
这就是给四个全瓷冠的修复，唇侧观和舌侧观。
应用全瓷桩核的修复完成许多全瓷冠的修复，以达到病人比较理想的美学修复状态。但就这个病人修复完的图可以看到牙龈稍稍还有透黑，因为他牙根变色，牙龈透出了牙根的颜色，所以会有一点透青，这也就是原因之一，这个时候就是修复学没法解决的。
还有一种金属烤瓷冠，特别是金属的颜色是很深的颜色的烤瓷冠，也会由于金属的存在牙龈透出金属的颜色，还有的是金属有一些渗入牙龈，一些金属的余渍会导致牙龈变色。由于材料的原因导致的牙龈变色也会导致牙龈变色，也就是说用全瓷只是在材料上改变了牙龈透青的原因。用全瓷材料会减轻牙龈透青的效果。还有一种是技术原因，也就说不管是临床技术，还是技术员的技术导致边缘不弥合，也是导致牙龈透青的原因。
除了这样的病例还有修复半截做全瓷修复，这个病例牙体预备以后，缺损基本都是接近二分之一，而牙冠也比较小，像这样的病人现在选择瓷桩、预成瓷桩、纤维桩都可以。
这是完成的全瓷冠，也是全瓷中能配合全瓷冠当时修复的瓷桩。
全瓷冠也达到了患者对美学的要求。
像以上几个病例用铸造方式完成的瓷桩核的修复方式，目前在临床上应用已经较少。原因是市场上出现了基本可以替代瓷桩的产品，如各类纤维桩核，并且可以出现纤维桩核切削的瓷桩，更是可以代替铸造方式完成的瓷桩核修复方式。所以当时铸造方式完成的这种瓷桩核是配合全瓷冠应运而生的。由于它能配合全瓷冠所以在临床上应用了很长一段时间，随后由于全瓷的大量的开展和发展，能配合全瓷冠修复的桩就多了，所以选择的方式也就多了。有一部分应用复杂的基本上都被淘汰。
由于瓷桩的桩部分是预成的，它类似于目前应用广泛的纤维桩，所以将瓷桩与纤维桩在临床上当预成桩来应用，然后形成树脂核，就形成了预成瓷桩。由于瓷桩的强度远远大于纤维桩，所以在特定的临床条件下可以使用预成瓷桩。
但是任何学科和学术技术的发展都是有争议的，目前多数的修复学者和医生都认为，氧化锆的弹性模量较高，有导致根折的风险，所以纤维桩的应用会越来越广泛，但是大家知道纤维桩的基质都是树脂材料，其老化等许多问题也在研究之中，所以瓷桩的强度因为远远大于纤维桩，所以在特定的临床条件下需要很强的桩核支持建议使用预成瓷。
这是修复后的一个病例，从美学修复还有很多缺陷。但是对个别牙缺损的美学修复，不能从牙龈曲线、核曲线、牙齿形态、牙齿颜色要求非常的完美，因为个别修复与融合与个体修复的协调性为主。所以这个病人进行个别牙的牙体缺损修复。
修复前左上二是一个缺损很大的残根，左上一也有牙体缺损，并且也基本变色。X光片可以看到两个根也进行了根充，根充也比较致密，根的形态还可以，剩余的根的组织还算强壮，根基本上是同心圆，也就是圆三角形。
中切牙是没有问题的，因为剩余的牙体组织还有一定的固位力和抗力，而侧切是一个缺损很大的残根，只有舌侧壁齐龈，近远中都是龈下。
近远中已经是龈下1mm，而唇侧已经达到2mm多，这样的残根是保留还是拔除其实在临床上还是有争议的。但是从规范的教科书上理想的牙本质肩领，这个牙是在目前的状况上没法提供。因为它的根比较短，因为想提供理想的牙本质肩领是必须做根牵引或者冠延长。如果给这个病人做冠延长，他唇侧的牙龈曲线就不美观。如果给这个病人做根牵引，他根长本来就短，牵引出来以后冠根比就不正常。
如果这个根龈下更深一点，或者四壁都在龈下2mm，可能就直接建议拔除了，因为他的根长也不是很长，四壁都在龈下将来修复以后桩核脱落以后非常高，或者根折，一点牙本质肩领都没有。这个病人恰巧舌侧在齐龈，只是唇侧在龈下2mm。这个病人还是建议他提供不了规范的理想的牙本质肩领，建议他去拔除，但是可以是保留的。如果病人没有强烈的留牙欲望，像这样就可以建议拔除了。因为将来出现修复后风险脱落、冠根折都是可能性比较大的。
在交流了各种风险、材料，修复的风险，拔牙以后做桥的风险和拔牙以后种植的风险和现在修复的风险，病人权衡以后选择了试保留。在选择试修复以后，就有责任给病人选择材料。中切牙这样情况选择任何一个桩核都是可以的。如果做非金属的冠，当然选择非金属的桩核，预成纤维桩切削、瓷桩和预成瓷桩都是可以的。
对于这种根长又不是特别长的，确实不能提供牙本质肩领，只有一侧，舌侧稍微能提供一点，如果用预成纤维桩导致根折的可能就不大，它冠折的可能就非常大。脱落的可能要非常大，因为纤维桩树脂核纤维桩本身有一些弹性形变，长期受力以后它会出现弹性形变，就是它的粘贴剂跟根壁脱开，所以它还是导致脱落或者边缘不弥合。
这种情况还是推荐首选预成瓷桩给病人完全修复，因为它的强度很大。刚才看了它的根虽然不像中切强大，根壁还是很完整的，预测它将来如果咬合调整的好，病人也比较注意，如果不导致咬牙创伤，导致根折，冠折和脱落的可能也是比较小，所以就选择了氧化锆的预成桩。
这就给他完成了氧化锆的预成桩加树脂核，这是他的印模。
这是完成了玻璃陶瓷的内冠，然后在临床上本色，内冠要求边缘还是一样的，跟全瓷修复就很弥合。这是最后完成的两个玻璃陶瓷冠。
中切牙跟对侧的中切牙基本上想做到对称，或者不做对称也是比较协调。而只有侧切牙在病人选择颜色的时候不太希望选择跟他牙颜色完全一样，希望选择稍微正常一点的。因为侧切跟对侧的侧切离的比较远，要求比较低，所以病人选择了稍微正常一点的颜色，只要跟他的周围的牙协调一致，认为个别牙的修复也还是可以的，所以给他完成了这样的修复。这是复查的照片。
不是所有跟这个病人一样的情况都可以选择预成桩修复就达到良好的状况。这个病人复查三年没有任何问题，是因为这个病人交流的比较好，他对口腔状况了解的比较透彻，将来这个牙的功能、切咬、使用等都很注意，所以他才能达到这样的效果。当病人沟通起来比较难，或者说对好多力学的知识理解起来也比较难，就同样的情况，你用了瓷桩修复以后也可能会真的导致根折，或者也会导致脱落等问题。
所以对这种建议拔牙又能试保留的牙，一定要是跟病人充分沟通才能达到好的临床效果。不能因为这个病人成功了，以后所有这样的牙都做瓷桩核就一定都能成功。要进行病人的口腔健康教育，如果没有这个前提，做这样的风险就会非常的大。
对于预成瓷桩核和桩核的修复禁忌证是一样的，由于预成瓷桩核的适应证是很窄的，只是在根管形态跟预成瓷桩标本和根裂的可能比较低，而冠却是承受很大的力，并且要求很强壮的桩核来传导力，用预成的瓷桩核比较理想。
但是对于18岁以下的最好不用预成瓷桩核，18岁以下的孩子如果发生了，特别是七八岁、十岁左右的孩子发生冠折以后建议选用纤维桩，因为纤维桩修复以后又能及时的修复患者的美观，到18岁以后，如果需要换纤维桩的取出率容易，也比瓷桩容易多，瓷桩取出是非常困难的。
所有的桩核对根尖周炎都是禁止的，特别是有临床症状的根尖周炎，虽然经过完善的治疗，根尖周炎不是所有人都能愈合的，所以要求观察根尖周炎完全愈合，或往愈合的方向发展，没有临床症状才开始修复。
由于这个时间比较长，而一部分病人确实不能等这么长时间，做根尖周炎一般要评价1～2周，或者3个月到半年的时间没有临床症状并且没有明显的根尖周炎扩大，可以试做临床修复，但提前要跟病人沟通，这时候风险大。因为没有看到根尖周炎往好的方向发展，只是没有临床症状了，它还有不治愈的可能。如果不治愈，将来就会根尖周炎更加明显，需要根尖手术或拔除。
对严重的根吸收任何桩核都是不行的，并且侧穿还有感染的，任何桩核都是不能修复的。对于牙槽骨下的根折，是不能直接做桩核修复的，它必须能配合冠延长或者根牵引，能达到一定的临床要求的才能做桩核修复。原桩折断无法取出的，那肯定是只能拔牙了，除非它是多根的，只在一个根没法取出，其他牙、根管还能利用。这个可以试修复，剩下的就是必须拔牙了。还有咬合紧、根又短修复起来不是因为冠根折就是易脱落。
这个病人牙体缺损，它能提供牙本质肩领，但牙本质肩领高度可能有点不足，所以病人的抗力是不足的，所以建议这样的病人也能提供一部分度牙本质肩领选用瓷桩核或预成瓷桩核是非常理想的，跟根管的形态、瓷桩，预成瓷桩也是完全吻合的，又不改变轴向的，选用预成瓷桩核也是没有问题。
做了瓷桩核，这是带入以后排龈，牙体预备。
成了一个In-Ceram渗透氧化铝的全瓷冠，这在临床上是内冠。
这是完成了一个渗透氧化铝的全瓷冠，全瓷冠表现的颜色、色泽跟邻牙还是比较接近的，只是在切缘的透明度患者希望更加透明，做了一些透明的处理。
瓷桩核铸造方式的比较少，但预成的方式还是在特定的临床条件下可以应用，对于瓷桩核的操作步骤用病例了解，左上面这个图就是修复前反复多次的充填，去除了所有充填体就变成了左侧这个残根，牙体缺损的情况。然后做了根管预备，用不同的钻分级别的预备，预备完了用最后的完成钻再进行预备，然后把瓷桩插到根管里去试是不是预定的长度，它的稳定度。
用硅橡胶或拘泥打到根管里，把原来瓷桩或用模桩一样的，加一点固被，然后插到根管里制取印模，然后从模型上直接带。
肉芽铸造的方式把核的部分再压进去就完成了一个非常典型的瓷桩核。
给病人把瓷桩核带到口腔中以后，完善了牙体预备，完成了全瓷冠，病人已经完成十几年没有什么问题。但是不是所有的病人完成十几年就一定不出问题，选择瓷桩核的病人一般都是咬合状况比较好，根的粗壮度都比较良好的状况。如果根壁很薄，根折的风险就会加大。
选择桩核的可能种类很多，对残根还是可以保留的。但是因为不能提供理想的牙本质肩领，所以建议桩核修复是试修复，凡是不能提供理想的牙本质肩领的桩核都可以修复，但是都属于试修复，因为风险比较大，没有理想的牙本质肩领，将来出现冠、根折和脱落的可能就比较大，所以要给病人讲清楚。不建议拔牙，建议病人要签试修复。
送人玫瑰，手有余香
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