牙冠延长术在临床应用中的问题及对策下
 牙冠延长术是通过降低龈缘位置,暴露健康的牙齿结构,使过短的临床冠加长,从而解决美观问题或利于牙冠修复。牙冠延长术的适应证包括:冠、根折断达龈下;龋坏达牙根部;临床冠过短;露龈笑(gummysmile)。目前牙冠延长术在我国得到了广泛的应用,但是随着应用的不断扩大,也出现了一些问题,呈现了应用扩大化的趋势,也逐渐出现了与此相关的医疗纠纷,因此,有必要了解可能存在的误区,对牙冠延长术进行规范,避免问题的出现。昨天的文章中向大家介绍了牙冠延长术中可能出现的如下问题和解决策略:对于临床中遇到的患牙,是拔牙还是冠延长术,应如何进行决策考虑,如何正确选择适应证;对于牙体缺损断缘过深的患牙,采用牙冠延长术时可能遇到的问题和应采用的解决方案等。今天,将向大家继续介绍前牙美学治疗的冠延长术及临床中可能出现的其他问题的解决方法。

前牙美学治疗的冠延长术

  露龈微笑,影响美观,原因主要有两个:①上颌突垂直向过长,表现为牙齿形态正常,微笑时牙龈暴露;②牙齿被动萌出不足或牙龈过长,表现为牙齿短而粗,牙齿长宽比改变。   露龈微笑的治疗包括:①上颌突垂直向过长,需正颌手术治疗;②牙齿被动萌出不足或牙龈过长,需牙周手术治疗,包括牙龈切除术、牙冠延长术,或用牙冠延长术+修复治疗露龈笑(图31~35)。

图31露龈微笑

图32口内像

图33行冠延长术后

图34修复治疗后

图35牙冠延长术+修复治疗后微笑像

  使用牙冠延长术+修复治疗露龈笑,首先应了解前牙美学区的位置关系。手术和修复时要考虑到这些位置关系,才能获得美学效果:①上前牙龈缘线位置关系;②上前牙牙冠、切缘、龈缘及骨缘的位置关系(图36~38)。

图36上前牙龈缘(绿色)、切缘(蓝色)与唇缘(黑色)协调

图37上前牙龈缘线位置关系

图38上前牙牙冠、切缘、龈缘及骨缘的位置关系

  其次,要考虑牙周生物型:对于薄生物型,因其牙龈薄、牙槽骨薄,术后会有一定程度的牙龈退缩和牙槽骨吸收,因此牙龈切除和牙槽骨切除时要保守。其他问题

断缘位于龈下近膜龈联合处,角化龈窄

  如果附着龈过窄,应采用根向复位瓣术,避免切除全部角化龈。方法为:①切口,一般情况下是在未来龈缘的位置做内斜切口,注意形成龈乳头外形;②翻瓣,全厚瓣,彻底刮除领圈组织及肉芽组织,充分暴露骨质;③骨修整,使骨嵴降至牙断缘的根方4mm,术后可有2mm的生物学宽度,1mm的龈沟深度,1mm的牙齿结构暴露。骨修整时注意邻牙骨的高度,呈逐渐移行状;④根面平整,在骨切除后行彻底根面平整,清除已暴露根面上的牙周膜纤维,避免术后的组织再生;⑤龈瓣复位与缝合,修整龈瓣后将龈瓣复位,常采用牙间间断缝合,必要时配合褥式缝合;⑥最后放置牙周塞治剂(图39、40)。

图39牙齿断缘位于龈下靠近膜龈联合处,角化龈窄

图40采用根向复位瓣术后

附着龈宽度和美观问题

  术中使牙体结构暴露出4mm左右,重建生物学宽度,使修复体边缘与牙周组织间的关系符合正常要求,即可达到良好的效果,利于修复,并获得良好的长期修复效果;但若唇侧位点骨板或牙龈较薄时,要考虑到其术后可能发生的龈退缩,可适当减少去骨量;对于唇侧位点的手术,还应注意龈缘位置与邻牙及同名牙的协调,从而达到美观效果。术后修复的时间

  韩蔚、欧阳翔英(年)的一项关于牙冠延长术后长时期龈缘位置的变化的研究纳入37例患者,共计44颗术牙,术后1~5年进行临床复查,追踪其术后长期疗效,结果显示,修复后1~5年,患者咬合力正常,保持长期的功能;龈缘位置基本稳定,仅7.7%的唇侧位点发生了龈退缩。布拉格(Bragger)等的研究纳入25例患者,共计85颗牙,纵向观察6个月,结果显示,术后短时间内有0.63mm的骨吸收,1~6个月后82%有修复,术后1~6个月12%的位点有龈退缩(≥2mm),分析龈退缩与术中骨暴露、根面平整、术后改建及新皮质骨的形成等因素有关。因此,对于术后修复的时间,一般建议可在术后4~6周进行修复,若患者因某些因素术后愈合延迟,则应适当推迟修复开始的时间。在与美学有关的上前牙区,一般于术后3~6个月后进行修复治疗。

作者简介

  欧阳翔英,教授、主任医师、博士生导师,现任北京大学口腔医学院牙周科副主任。   主要兼职:中华口腔医学会牙周专委会副主任委员,北京口腔医学会牙周专委会主任委员,国际牙医师学院(中国区)院士。   研究方向及特长:专长为牙周病学,擅长疑难牙周疾病的诊治、牙周组织再生治疗、牙周美学治疗,率先应用和推广了牙冠延长术、引导性组织再生术、牙龈结缔组织移植术等治疗技术。   主要成果及贡献:参与编写的书籍包括统编教材《牙周病学》、长学制教材《临床牙周病学》、《实用口腔科学》等。

(转载自《中国医学论坛报·今日口腔》第25期03~05版”)

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