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10月26日
第8章口腔组织病理学
第2单元牙周组织（中）
本单元内容相对比较重要，有几个知识点是考试经常出现的，如牙龈的结构，应该知道不同部分的结构差异;牙周膜的结构了解内部的纤维及细胞;牙槽骨则需要掌握其结构和生物学特点。总体来说，这个部分在口腔病理学出题较多，考生需多花点时间掌握重点内容。
二、牙周膜牙周膜由致密的结缔组织构成，环绕牙根，位于牙根和牙槽骨之间。牙周膜厚度为0.15～0.38mm，在根中1/3最薄。牙周膜由细胞、基质和纤维组成，其中大量的胶原纤维将牙固定在牙槽窝内，并能抵抗和调节牙所承受和咀嚼压力，具有悬韧带的作用，又称牙周韧带。
(一)组织结构
1.纤维 牙周膜的纤维主要由胶原纤维和不成熟的弹性纤维组成，其中胶原纤维数量最多，构成牙周膜的主要成分，主要为Ⅰ型胶原，少部分为Ⅱ型胶原。由于主纤维所在的部位和功能不同，其排列方向也不同。自牙颈向根尖可分为下列几组：
(1)牙槽嵴组：纤维起于牙槽嵴顶，呈放射状向牙冠方向走行，止于釉牙骨质界下方的牙骨质。主要分部在牙的唇(颊)、舌(腭)侧，在邻面无此纤维。其功能是将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧方力，保持牙直立。
(2)水平组：在牙槽嵴纤维的根方，呈水平方向分布，与牙弓的平面大致平行，一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨中，是维持牙直立的主要力量，并与牙槽嵴纤维共同对抗侧方力，防止牙侧方移动。
(3)斜行组：是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除牙颈部和根尖区外，都是斜纤维分布的区域。纤维方向向根方倾斜约45°，埋入牙槽骨的一端近牙颈部，附着牙骨质一端近根尖部，将牙悬吊在牙槽窝内。这种结构可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力，均匀地分散到牙槽骨上。在水平切面上，斜纤维的排列呈交织状，而不是直的放射状，这可限制牙的转动。
(4)根尖组：起于根尖区牙骨质，呈放射状止于根尖周围的牙槽骨，具有固定牙根尖的作用，保护进出根尖孔的血管和神经。
(5)根间组：只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质，有防止牙根向冠方移动的作用。
2.基质基质的成分与其他结缔组织相似，但组成比例不同。主要由氨基葡聚糖和糖蛋白组成，充满在细胞、纤维、血管和神经之间。基质中含有约70%的水，但在纤维沉积的早期，含水分较多，随着结缔组织的成熟，水分减少。基质在维持牙周膜的代谢、保持细胞的形态、运动和分化方面起重要作用。在牙受咀嚼力时，也具有明显的支持作用。
3.细胞
(1)成纤维细胞：是牙周膜中最多，在功能上也是最重要的细胞。光镜下观察细胞核大，胞质嗜碱性，细胞排列方向与纤维束的长轴平行。电镜下细胞有丰富的粗面内质网、核糖体和高尔基复合体。在许多成纤维细胞中还可发现含有胶原碎片的小泡。胶原纤维被成纤维细胞吞噬进入小泡中，然后胞质的溶酶体与小泡融合，产生胶原酶降解被吞噬的纤维，表明成纤维细胞具有吸收胶原的能力。成纤维细胞也有发育很好的细胞骨架，主要是肌动蛋白，能使细胞移动和形状发生变化，以适应功能的需要。在牙周膜中胶原纤维不断改建，这种改建由成纤维细胞合成胶原同时也降解胶原来实现的。而且改建不局限在牙周膜中央区，整个牙周膜都可发生改建和更新。因此，任何对纤维细胞功能的破坏，都能导致牙支持组织的丧失。
(2)成牙骨细胞：分布在邻近牙骨质的牙周膜中，细胞扁平，胞核圆或卵圆形。细胞平铺在根面上，在牙骨质形成时近似立方状。
(3)上皮剩余：在牙周膜中，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，也称Malassez上皮剩余。这是牙根发育期上皮根鞘残留下的上皮细胞。在光镜下细胞较小，立方或卵圆形，胞质少，嗜碱染色。电镜观察上皮细胞有基底膜将细胞与牙周膜的基质分开，相邻细胞有桥粒相连，胞质含有张力微丝和大量的核糖体。平时上皮剩余呈静止状态，在受到炎症刺激时，上皮增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤的来源。
(4)成骨细胞和破骨细胞：同身体其他骨一样，在骨形成时，邻近牙槽骨表面有许多成骨细胞。形态立方状，胞核大，核仁明显，胞质嗜碱性，静止期的成骨细胞为梭形。当牙槽骨发生吸收时，在骨吸收处出现蚕食状凹陷称为Howship陷窝。破骨细胞是多核巨细胞，直径可达50μm以上，胞核数目不等，胞浆嗜酸性，位于吸收陷窝内。当骨吸收停止时，破骨细胞即消失。当牙骨质吸收时，在吸收处也可见破骨细胞，亦可称为破牙骨质细胞。
(5)未分化间充质细胞：是牙周膜中另一重要的细胞成分。这种细胞位于血管周围5μm内的区域。未分化间充质细胞是牙周膜中新生细胞的来源。如在牙周膜中这些细胞可进一步分化为成纤维细胞、成骨细胞和成牙骨质细胞。在牙周膜中新生的细胞必须与死亡的或移动到牙周膜外的细胞保持平衡。而生理性细胞死亡即细胞凋亡在牙周膜更新中有重要作用。
4.血管和淋巴管 牙周膜含有丰富的血管，来自牙槽动脉的分支，主要有三方面来源：①来自牙龈的血管;②来自上下牙槽动脉分支进入牙槽骨，再通过筛状板进入牙周膜;③来自上、下牙槽动脉在进入根尖孔前的分支。在牙颈区牙周膜血管分支与邻近的牙龈血管分支吻合形成血管网。多方面来源的血管在牙周膜中互相吻合，形成树枝状的血管丛。因此在根尖切除或牙龈切除时不会影响牙周膜的血液供给。牙周膜血管的分布因牙而异，如后牙的牙周膜血管比前牙丰富，在单个牙中近牙龈处的牙周膜血管比根尖区更丰富。
淋巴管在牙周膜中呈网状分布，与血管伴行，至于根尖部，与来自牙髓、牙髓的淋巴管吻合，注入下颌下和颏下淋巴结。当牙周膜发生炎症时可引起上述淋巴结肿大。
5.神经 牙周膜有丰富的神经，来自根尖区神经纤维，沿牙周膜向牙龈方向走行。来自牙槽骨内神经，穿过牙槽窝骨壁进入牙周膜后分为两支，分别向根尖和牙龈方向走行，并与来自根尖的神经纤维混合。牙周膜神经纤维大部分是感觉神经纤维，自主神经较少。在牙周膜中，邻近牙槽骨侧面1/3处有成束的有髓和无髓神经纤维，伴血管分布，而邻近牙骨质侧有孤立的有髓和无髓神经纤维。牙周膜除感受触、压感觉外，还感受痛觉。
6.牙骨质小体在牙周膜中有时可见到圆形的钙化小体，称为牙骨质小体。单个或多个同时存在，游离于牙周膜中或附着在牙骨质表面。牙骨质小体可能是变性的上皮细胞发生钙化而形成。
(二)功能、增龄变化
1.功能
(1)支持功能：牙周膜的主要纤维一端埋入牙骨质中，一端埋入牙槽骨，将牙固定在牙槽窝中。同时它还有保护作用，可缓冲外力的冲击，保护其中的血管神经及牙根免受外力的损害。牙周膜一旦受到损害，无论牙体如何完整，牙因失去附着而松动，以至脱落。
(2)感觉功能：牙周膜中有丰富的神经和末梢感受器，对疼痛和压力轻叩和震动都有很敏锐的感觉。通过神经系统的传导和反射，支配着颌骨、肌和关节的运动，因此牙周膜有调节和缓冲咀嚼力的功能。
(3)营养功能：牙周膜中丰富的血供不仅营养牙周膜本身，也营养牙骨质和牙槽骨。
(4)形成功能：牙周膜不断地进行更新和改建，成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹性纤维和糖蛋白的功能，还有吸收胶原吞噬异物的能力，来控制牙周膜在体内的平衡和牙周膜的结构，使其处于良好的功能状态。成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨，新生成的牙周膜纤维被埋在其中，以保证牙和牙周膜的正常附着联系。
2.增龄随着年龄的增长，牙周膜中胶原纤维增多，直径增大，细胞成分减少。基质中硫酸软骨素减少。牙周膜厚度的改变是重要的增龄的变化。随着年龄的增长，牙周膜厚度变薄。如在青年人中牙周膜厚约为0.21mm，在成年人厚为0.18mm，到老年时(51-67岁)，厚度减少到0.15mm。这种变化可能是由于咀嚼功能降低而引起的。
牙周膜的结构与其功能大小密切相关。埋伏牙和经久不用的牙，牙周膜窄，主纤维失去有规律的功能性排列，牙骨质和牙槽骨中缺乏穿通纤维。当功能增大时，主纤维束粗大并呈良好的功能性排列，牙周膜宽度增大。
在牙萌出过程中，当牙尖入口腔时，来自口腔的抗原穿过增宽的上皮细胞间隙，进入结缔组织，引起炎症反应，通常这种炎症比较轻微，并由机体免疫系统将其局限，当牙萌出后，由于炎症加剧，可引起牙龈炎、甚至牙周炎。待炎症消退，组织萎缩，形成萎缩型牙周炎。这是最常见的牙龈退缩。
在正常情况下，牙骨质釉质结合处是结合上皮附着的正常解剖位置。随着年龄增长和炎症的刺激，结合上皮附着水平缓慢向根方移动(又称为被动萌出)，达到牙骨质表面。局部因素如食物嵌塞能引起局部的萎缩。
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