作者姓名：李永锋，周宏志，胡开进
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，医院口腔外科，西安
通讯作者：胡开进，电子信箱：hukaijin
fmmu.edu.cn摘要：牙拔除术是口腔颌面外科门诊最常见、最基本的临床治疗操作。由于口腔颌面部解剖及临床操作的特殊性，在拔牙操作中易发生一些临床并发症。本文针对牙拔除术的基本特点、常见失误、并发症类型以及牙拔除术的基本原则进行了阐述，以期为临床上预防拔牙并发症的发生提供参考。
关键词：牙拔除术；并发症；预防
1牙拔除术的基本特点大体上，牙拔除术的基本特点可以总结为以下几点：（1）手术入路、术野显露、器械使用等受到口腔复杂立体结构的多种条件限制；（2）手术可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多种硬软组织的复合性损伤；（3）手术操作过程及术后愈合过程均处于口腔有菌环境中；（4）手术涉及区域是呼吸道和消化道起始端，应注意避免异物进入，导致严重意外；（5）手术多在局麻下进行，易引起患者生理和心理应激性变化并受其影响。基于以上特点，牙拔除术常见并发症的产生可与多种因素相关，包括牙齿及相邻组织解剖结构特点、手术局部及患者全身的生理病理情况、手术医生所掌握的操作技术和临床设备条件等［1］。
2牙拔除术常见失误牙拔除术可因设计、操作、围手术期处理不当等原因造成各种失误［1-2］。临床上常见的原因有以下几种。（1）术前准备不足：包括术前未做详细的影像学检查、未进行拔牙难度评估、无合理用药方案、缺乏医患交流等问题。（2）低估拔牙难度：如本应采取外科拔牙术的病例，采取了普通拔牙方法，可能会导致冠折、断根等，从而增加了拔牙难度，延长了手术时间，加重了术后反应。（3）手术设计不当：如因翻瓣设计不当而导致术野显露不足，既增加了拔牙难度，还可能导致组织瓣坏死、创口裂开、牙周组织缺损、延期愈合等。再如拔除断根时，无充足光线和合理手术入路，将牙根推入上颌窦等。（4）器械使用不当：如牙钳选择、放置、着力方式不当，导致牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙齿折断等；再如牙挺使用无保护，滑脱导致软组织刺伤；牙挺支点不当，导致牙槽骨骨折等。（5）暴力拔牙操作：如使用锤击去骨、劈冠分牙等暴力拔牙方式，容易导致牙齿折断、移位、上颌窦穿孔、下牙槽神经损伤、下颌骨骨折等多种并发症。或在未仔细分析拔牙阻力以及充分解除阻力情况下，使用牙钳、牙挺力量过大，导致牙根折断、牙槽骨骨折等。（6）忽视术后处理：如缝合前未认真清理牙槽窝，残留碎屑可能导致局部感染、疼痛等；再如，术后未充分止血、组织缝合不合理，可能导致术后出血、感染、组织瓣坏死、创口裂开等。
3牙拔除术并发症类型根据并发症发生时间分为术中并发症和术后并发症。术中并发症包括神经损伤、口腔上颌窦穿通、断根或牙齿移位、软组织损伤、骨组织损伤、出血、颞下颌关节损伤、牙根进入呼吸道或消化道；术后并发症包括出血、疼痛、肿胀、张口受限、感染等［3］。
根据并发症产生的具体原因可将其分为以下几种。（1）过度损伤性并发症：是由于暴力操作直接导致。如神经损伤、口腔上颌窦穿通、断根或牙齿移位、严重软组织骨组织损伤、严重出血、颞下颌关节损伤等。（2）损伤继发性并发症：是由于机体和口腔颌面部组织结构对损伤的生理性反应、或对过度损伤的病理性反应结果造成。如疼痛、肿胀、感染、张口受限等。（3）非损伤相关并发症：是由于医护操作配合失误、或对呼吸道或消化道保护不足导致。如牙根进入呼吸道或消化道等。
牙拔除术并发症多数可经对症处理得到较快缓解或治愈，但损伤过重或处理不当，有些并发症可能遗留长期功能障碍，严重影响患者正常生活及工作，这些并发症多与操作所致创伤和手术医生理念技术相关，应引起高度重视。通过规范化的操作、标准化的器械、微创化的技术、人性化的理念等，可将并发症风险和给患者带来的并发症痛苦降至最低，直至消除。
4牙拔除术的基本原则为预防和控制并发症的发生、发展，应掌握好牙槽外科的基本原则。现代牙槽外科已成为牙科学和外科学的交叉学科，在手术实施的基本原则方面，也应遵循现代外科和牙科的基本要求。
4.1精确化的术前评估如同所有外科手术一样，术者术前应充分了解患者病史，并做详细专科和全身检查。良好的术前评估和准备是避免或减少各种并发症的基础［4-5］。术前评估的内容包括：术区及邻近组织解剖结构特点、手术实施相对难度、可能出现的并发症以及术者自身的手术技术和临床工作条件。
术前评估可能受临床医生经验影响［6］。例如，年轻医生可能因对牙拔除相关难度因素掌握不够全面，对牙拔除难度的估计偏高，导致采用不必要的外科手术手段，造成过多手术创伤；但对于富有临床经验的医生来说，则可能因未足够重视术前评估，出现低估手术难度的倾向，导致手术不能顺利进行，造成手术时间延长和手术创伤增大。
建立量化的综合评估体系（表1）［7］，可以更为准确地预测手术难度，更为完善地制定手术计划，以及更为合理地进行围手术期处置，从而有效避免或减少各种并发症的发生。例如，在牙拔除术中可选择牙片、全景片或锥型束CT（CBCT）等影像学检查手段，详细掌握患牙局部解剖特点，同时结合患者年龄、性别、口腔局部情况等个体临床因素，制定综合量化评分表，判断患牙拔除难度。
在难度判断的基础上，术者应向患者说明拔牙术中、术后可能出现的并发症，并根据自身临床经验做出合理的建议。在不具备手术条件、手术经验或手术设备的状况下，应建议患者及时转诊或会诊，避免出现严重并发症。
4.2微创化的手术实施牙拔除术的设计实施应遵循现代外科学的基本理念，包括以下几个方面：损伤控制外科理念（damagecontrolsurgery，DCS）、微创外科理念（minimallyinvasivesurgery，MIS）、精准外科理念（precisesurgery）、器官保护理念（organprofection）、器官替代理念（organreplacement）和快速康复外科理念（fasttracksurgery，FTS）。总结起来，关键的两点就是以微创化的手术促进功能化的恢复。
例如，在阻生牙拔除术中，设计较小的牙龈黏膜切口，通过采用专用的牵拉显露器械，保证充分显露术野的同时，减少软组织损伤；设计合理的牙齿阻力去除方案，通过采用专用外科微动力系统和磨切钻头，精准分切牙体组织并分别取出，从而减少牙槽骨损伤，实现拔牙牙槽窝“微创”；采用咬合垫辅助张口，保护颞下颌关节，避免因长时间大张口导致关节损伤等［8］。
此外，应强调牙科助手的重要性［9］。四手操作已成为现代牙科的基本要求，助手应在术中随时吸净口腔内唾液以及冷却喷水等，使患者处于一种尽量舒适的状态。牙槽外科对四手操作的需求也不例外，助手同时还要帮助核对牙位、牵拉显露术野、清理术区渗血等，使术者能够清楚地看到术区结构和周围组织情况，避免意外损伤。助手和术者的良好配合，可有效提高手术效率，缩短手术时间，减少患者痛苦，对于避免或减少各种术中术后并发症是非常重要的。
4.3系统化的围手术期处理由于牙拔除术操作过程及术后愈合过程均处于口腔有菌环境中。手术可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多种硬软组织的复合性损伤，常见术后疼痛、肿胀、张口受限、感染等并发症，属于机体对手术损伤的生理反应及其继发过程，为减少这些并发症的发生概率和严重程度，应制定系统化的围手术期综合处理方案。
例如，大量研究已证实，术前应用解热镇痛药物、抗生素、糖皮质激素等类药物，可避免或减轻术后疼痛、肿胀、感染等并发症，促进患者快速康复，同时减少或避免术后药物过量使用。应根据手术难度估计和手术设计实施，设计必要的术前用药方案［10］。
术后处理是对术前计划的重要补充，主要根据术中发现的问题，做出相应处理。例如，有出血倾向的患者应采用止血药物填塞、创口缝合、观察等方法，还包括根据手术过程及创伤情况，结合术前用药情况，对术后药物使用种类和时间进行调整，以抑制各种术后并发症，促进其早期恢复。
避免拔牙并发症发生的重要手段是掌握牙拔除术的基本原则和操作规范［7］。
基本原则可归纳为“有理、有利、有技、有节”。（1）有理就是要有拔牙的理由。目前口腔治疗技术日新月异，我们必须通过不断的学习来了解或掌握最新的口腔治疗理念、方法和技术，只有这样，我们才能根据患者和患牙的具体情况并结合目前最新的口腔治疗技术提供合理、充分的患牙拔除理由。（2）有利就是患牙拔除的结果是“利”大于“弊”。因为目前牙拔除术的操作技术还没有达到无创，而任何有创的操作均可引起患者的不适感或手术并发症的发生，所以术前必须根据患者的具体状况对患牙拔除后的结果进行综合评估，只有当“利”大于“弊”时，才能实施手术。（3）有技就是术者要具有拔除患牙的设备和技术。拔除患牙的相应技术和设备是避免拔牙并发症发生的基本保障，如果仅凭一时之勇在不具备最基本的拔牙安全、技术保障的前提下为患者实施手术会导致各种并发症的发生，甚至危及到患者的生命。在此需强调的是，高超、过硬的技术可弥补设备的不足，但再好的设备也必须具有相应操作技术。（4）有节就是要有掌控和节制手术过程的能力。术前应预知手术操作过程中有可能出现的问题，并具有相应的应对措施，但再细致的手术方案也有可能在实际操作过程中碰到预想不到的难题，能够找出解决难题的方法当然很好，但如果没有恰当的处理方法，而继续操作又有可能发生并发症时应果断地选择停止手术，将患者转给有经验的医师或陪同患者到有条件的单位处理，以免由于盲目地蛮干而导致患者发生更大的痛苦。
牙拔除术的操作规范也可归纳为“稳、准、清、轻、除、避、保、查”八字。（1）稳就是稳定、稳固。拔牙动作要稳，避免幅度过大，使用拔牙器械时要有稳定的支点。（2）准就是准确。准确地制定手术方案（术前通过各种途径尽可能多地收集有关患牙信息），准确地选择和使用拔牙器械，准确地实施操作方法，准确地选择患牙脱位方向。（3）清就是清晰。通过切开、翻瓣、牵拉、吸引等手段清晰地显露术野。（4）轻就是轻柔。拔牙时用力要轻柔，避免使用暴力。（5）除就是消除。要通过翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根等方法消除软组织、骨组织和邻牙阻力。（6）避就是避开。在切开软组织时要避开血管和神经；用钻切割硬组织时要避开邻牙、上颌窦、下颌神经管等。（7）保就是保护，操作时要有保护措施。在使用牙钳和牙挺时，术者可用另外一只手保护邻牙和软组织；在用钻时要有工具保护软组织。（8）查就是检查。拔完患牙后要检查牙槽窝，并对拔出的患牙进行拼对，以免炎性组织、异物或患牙组织遗留。
参考文献略
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