作者：汤春波
南京医院种植修复科
随着种植义齿修复技术在我国的普及，越来越多的牙列缺损或缺失患者选择种植义齿来恢复口腔的功能和外观，对种植修复的美学要求不断提高。在种植位点不够理想、缺牙空间过大或过小的情况下，采取个性化种植修复技术及技巧来恢复牙列的自然外观，对于高笑线、美观要求较高的患者尤为重要。
美学区种植义齿个性化修复
１.美学区种植义齿个性化修复的意义不同的缺牙原因，如外伤拔除、牙体缺损的预后欠佳或晚期牙周炎，牙缺失后牙槽嵴的宽度、高度、密度会发生不同程度的改变，在前牙区通常表现为唇侧骨板吸收甚至消失、牙槽嵴高度降低等硬组织缺损以及黏膜变薄、萎缩塌陷，角化牙龈消失、龈乳头退缩等软组织问题。前牙区的种植修复具有很高的技术敏感性，在“以修复为导向”的种植修复理念下，临床医师须结合以下因素制定完善的个性化治疗方案：①可用骨量、种植体植入的时机与三维位置，软组织的类型和质量，临时及永久修复体的设计和戴入时机；②拔牙、植体植入和必要的软硬组织增量手术中的操作；③患者自身条件如牙龈生物型、笑线类型、咬合习惯以及美观需求等。
上述因素环环相扣，每一环节均可能影响最终的美学种植修复治疗效果。而事实上，临床工作中往往无法做到十全十美，对于既已植入但差强人意的种植体和组织条件，如何使修复体与口内环境和谐，并行使功能是一道难题。
另一方面，尽管外科技术如骨劈开术、上置法（Onlay）植骨（又称外置式植骨）、引导骨再生（GBR）、软组织移植等技术已被证实可用于美学区增加软硬组织质量；分段截骨术可改变植体方向，甚至可将种植体取出，重行种植，但在临床实践中，仅使用外科技术并非完全可靠，且患者往往不愿意承担额外或多次手术带来的痛苦、风险及费用。因此，在有限范围内利用修复手段和技巧来恢复患者前牙区的自然外观和功能仍具有临床实用意义。
２.美学区种植义齿个性化修复面临的挑战美学区种植义齿个性化修复面临挑战有：①牙槽嵴骨量缺损后，种植体的三维位置受到限制，无法获得天然牙根的理想方向；②硬组织缺乏带来的软组织质和量的缺陷；③牙列缺损后可供修复空间的变化。下面将结合病例，提供针对以上难点的个性化修复方案，以期为读者在临床工作中提供思路。
种植体角度欠佳
对于角度欠佳的植体，临床上可用角度基台或个性化基台修正。成品角度基台一般只能修正25°以内的角度偏差，而个性化基台则更加灵活，可有效修正种植体角度，支撑牙龈外形。目前制作个性化基台的方法主要有失蜡铸造和计算机辅助设计与制造（CAD/CAM）法，而使用CAD/CAM二氧化锆基台的优点有：穿龈部分可支撑牙龈；色泽近似天然牙；生物相容性更好，避免了金属离子溶解释放和牙龈刺激、过敏及染色等问题。在此通过病例1（图1~2）和病例2（图3）分别向大家展示贵金属个性化基台及CAD/CAM个性化基台如何修正种植体角度。
贵金属个性化基台
图1A.种植体极度唇倾；B.使用塑形树脂包绕闭窗式转移体；C.个体化取模后的工作模型；D.失蜡铸造法制作贵金属铸造基台
图2A.最终修复体零部件；B.贵金属个体化基台就位，螺丝固定；C.二氧化锆全瓷冠颈缘加龈瓷恢复协调的龈缘位置，粘接固定；D.患者配戴义齿后正面微笑像
病例1为种植体极度唇倾伴牙龈缺损的患者，男性，31岁，21残根无法保留被拔除，3个月后行种植一期手术，植入4.3×13mm（NobelReplace）植体1颗，同期行GBR。5个半月后，取模时见植体向唇侧倾斜约45°（图1A），种植体在牙槽嵴顶唇侧穿出。设计贵金属铸造个性化基台，并在牙冠龈缘使用龈瓷，弥补退缩的牙龈（图1C、D）。具体操作步骤如下：①取下愈合基台，使用模型树脂包绕闭窗式转移体，制作个性化闭窗式转移体（图1B）；②常规使用聚醚材料闭窗式取模，灌制模型；③失蜡铸造法制作贵金属铸造基台，扫描基台，制作CAD/CAM二氧化锆全瓷冠，冠颈缘加龈瓷修饰；④螺丝固定个性化基台，粘接固定全瓷冠，仔细清除龈沟内多余的粘接剂，完成修复，可见牙唇侧外观与邻牙基本协调，龈缘过渡自然（图2）。
CAD/CAM个性化基台
图3A.种植体唇倾；B.设计制作个性化全锆基台加龈瓷；C.个性化全锆基台在口内就位；D.患者配戴后口内像
病例2为一32岁女性患者，11缺失，种植体唇倾伴上前牙区软组织缺损，设计制作二氧化锆CAD/CAM个性化基台，并在二氧化锆基台上添加龈瓷恢复出牙龈高度，弥补退缩的牙龈。
作者简介
汤春波，博士，主任医师，副教授，硕士生导师，南京医院种植修复科副主任。中华口腔医学会口腔种植专业委员会委员，江苏省口腔种植专业委员会副主任委员，中国整形美容协会口腔整形美容分会常委，《口腔医学》、《口腔生物医学》杂志编委，从事口腔修复专业二十六年，对于口腔种植修复有深入研究。年赴美国加州大学牙医学院做访问学者。主持国家自然科学基金及省市级课题6项，发表论文30余篇，其中SCI收录12篇。获得国家发明专利一项、计算机软件著作权一项、江苏省卫生新技术引进奖3项，参编《口腔种植学》本科生教材。年入选江苏省“六大人才高峰”梯队，年获南京市高科技领军人才计划一项，近两年在全国的种植病例大赛中3次分获一、二、三等奖，省内3次获一等奖。（来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期第04版）
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