作者简介
周艳勤，医师。毕业于重庆医科大学－口腔医学院，毕业后在重庆医院从事口腔临床工作五年余。擅长牙体牙髓科常见疾病的诊治，熟练显微根管治疗，龋和非龋性牙体缺损修复。
病人基本情况：
患者：女，16岁。
主诉：左下后牙区疼痛1周。
现病史：自述1周前左下后牙区出现自发性隐痛，间隙性，冷、热刺激诱发加重，能明确定位，咬合时疼痛，未做处理，症状无好转就诊，要求检查治疗。
数年前患牙曾补。
既往史：无特殊陈述。
临床检查：36颊（牙合）面牙色样充填物完整，边缘龋坏，冷、热后痛，叩+，松动-，牙周未见异常。DR示：36不能分辨充填材料与髓腔关系，髓腔及根管空虚，根尖硬板消失。（见图1）
35缺失。26、37牙体未见明显龋坏及缺损，冷、热刺激反应同正常牙，叩-，松动-，无牙龈红肿，无牙周附着丧失。
余未见明显异常。
临床诊断：36慢性牙髓炎。
治疗计划：36显微根管治疗；至成年后行牙冠修复。患者知情同意。
处理：
首诊：36利多卡因局麻，上橡皮障，降合，去除原充填物，去净龋坏，揭髓顶，少量出血，清理髓腔，显微镜下DG16初步探及近颊（MB）、近舌(ML)、远颊(DB)、远舌(DL)根管，进一步于近颊根管口与近舌根管口之间的浅沟处探及近中中根管（MM根管），三根管呈线性排列。拔髓，MB、ML、DB、DL均可用10#K锉疏通，MM根管细小钙化，用8#C+锉疏通。冠向下法预备根管：15#K锉预备各根管至中段，2#、3#GG钻扩大根管口，用初尖锉测量各根管的工作长度，并预备至15#K锉到达工作长度，一支锉（Reciprc,VDW）预备并成形根管（见图2）。每次换器械均用5.25%次氯酸钠冲洗。反复拍试尖片，近中3根管未能明确显示，但胶尖影像达尖适合。（见图3、4）。超声荡洗后纸尖干燥根管，封氢氧化钙糊剂，ZOE暂封。
复诊：一周后按时复诊，无明显疼痛。查：暂封物存，叩-，松动-，牙周未见异常。处理：36上橡皮障，去除暂封物，超声荡洗根管，纸尖干燥，AHPlus糊剂+热牙胶尖充填根管（见图5），术后拍片示充填致密，恰填。磷酸锌垫底，复合树脂永久充填，调合（见图6、7）。
复查：术后半年复查，左下后牙区无明显症状。拍片后与术后片对比，36根尖未见明显异常。（见图8）
图1术前片
图2术中显微镜下
见近中3根管
图3、4不同角度投照近中3根管仍有重叠，
远中颊根，舌根内均为单根管
图5热牙胶根充后
图6术后见近中3根管
根充影像，远中重叠
图7术后片，
远中两根管充填致密到位
图8术后6个月
讨论：
下颌第一磨牙萌出早，发生牙髓病、根尖周病而进行根管治疗在临床上极为常见。其根管数不等，其中近中三根管的发生率国内外均有报道,且差异较大，在0.95%—15%之间[1-6]。Vertucci[7]认为MM与其他根管在根尖向是否融合与根管口的距离有关，如果它们之间的距离大于3mm，则根管的整个长度都是保持独立的,如果它们之间的距离小于3mm，2个根管通常是融合的，根管口之间的距离越近，融合的发生率越高。多数情况下MM根管在根尖1/3处与MB或ML融合[5,7-9]。也有少量的三个根管独立存在的[5,10-12]。该病例三根管口相距虽然小于3mm，但三根管并未发生融合。而下颌第一磨牙MM的发现率则可能与患者年龄和根管钙化程度有关。黎远皋[6]等研究发现MM根管的发现数量在20～30岁年龄组显著高于30岁以上年龄组。随年龄增长，继发性牙本质沉积，本身细小的MM根管会变得更细，甚至闭塞。若龋损发生于近中，修复性牙本质的沉积可使根管口完全钙化。
尽管下颌第一磨牙的MM根管发生率低，但在治疗中临床医生要有意识的寻找，以提高临床医疗质量。治疗中开髓洞型的外形线要适当偏近中，彻底去除根管口的牙本质三角，有条件时超声清理髓腔，配合显微镜，使用根管探针或小号锉仔细探查近颊及近舌根管口之间的峡区或暗线，以避免遗漏近中中根管。
参考文献：
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[4]GulabivalaK,OpasanonA,NgYL,AlaviA.RootandcanalmorphologyofThaimandibularmolars.IntEndodJ.;35:56–62.
[5]黎远皋，王继朝，周欣，等．下颌第一磨牙近中三根管的临床研究．［J］实用口腔医学杂志，，24(3):-．
[6]李颖超，刘荣森，石校伟．老年人下颌磨牙牙根及根管的锥形束CT研究［J］．中华老年口腔医学杂志，，7(4):-．
[7]VertucciFJ,GegauffA.Rootcanalmorphologyofthemaxillaryfirstpremolar[J].JAmDentAssoc,,99(2):-.
[8]DeGroodME,CunninghamCJ.Mandibularmolarwith5canals:reportofacase.JEndod.:23:60-2.
[9]FroughReyhaniM,RahimiS,ShahiS.Rootcanaltherapyofamandibularfirstmolarwithfiverootcanals:Acasereport.IranianEndodonticJournal.;2:–2.
[10]MinK.Clinicalmanagementofamandibularfirstmolarwithmultiplemesialcanals:acasereport.JContempDentPract.15;5:–9.
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[12]RicucciD.Threeindependentcanalsinthemesialrootofamandibularfirstmolar.EndodonticsandDentalTraumatology.;13(1):47–49.
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