根管治疗（rootcanaltherapy）即大家俗称的“杀神经”。是治疗牙髓病和根尖周病的最有效的方法。根管治疗术的原理是通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管、封闭根管的冠部和根尖部，防止根管内感染物到达根尖发生根尖周病变或促进已经发生的根尖周病变的愈合。根管治疗是在牙根的根管里操作的，牙医无法在直视下看见根管内的情况，而且根管内的情况复杂多变，这就决定了它的治疗难度和复杂性。每一次根管治疗都像是一次新的冒险，不知道会遇到什么样的困境，有时会让牙医举足无措，但这也正是根管治疗的魅力所在，它能够激起痴迷于牙科技术的专业牙医想要征服每一颗患牙的欲望，让牙医带着一份好奇心去完成每一次的根管探险之旅。

每一次工业革命的胜利都是以出现新的生产工具为标志的。有了新的生产工具，人类扩大了自己生活的半径，提高了征服宇宙的能力。

现代根管治疗技术也是伴随着新的治疗工具的出现而得到全面发展的。新的治疗工具带给牙医新的治疗方法和理念，全面提升了牙医的治疗标准和治疗水平，进而提高了牙病的治愈率。现代根管治疗技术能够保留一些以前无法保留只能拔除的牙齿，这就给患者带来新的选择和希望，进而提高了患者的生活质量。?根管治疗一般包括根管初步处理、疏通清理成形根管、根管充填等几个步骤，是牙科诊所最为常用的一项技术。

杜大夫总结了根管治疗的几大特点：（1）根管治疗是牙科一切其他治疗的基础，决定了牙齿上部修复的成败。（2）根管系统复杂多变，治疗过程不可以在直视下进行，更增加了根管治疗的复杂性。（3）根管治疗中所需要使用的器械最多。（4）根管治疗对技术的敏感性要求很高，治疗的成败决定了牙齿的去留。不完善的治疗将为牙齿的长期保留埋下隐患，也为再次治疗大大的增加了难度。（5）大众对根管治疗的认知度低，认为根管治疗仅仅是“杀牙神经”，治疗很简单。宁可多花一点钱装一个所谓的“3D”“水晶”“美容”牙，也不愿意在“杀神经”这件小事上多花一分钱。当然这和一些无良的牙科机构商业化炒作、恶意引导患者有关，这就导致了患者朋友只简单横向比较一颗牙“杀神经”多少钱，殊不知这项“杀神经”的技术水平在不同诊所可能有着几年甚至几十年的差距。杜大夫在临床上见到很多花重金做了全口多颗“美容冠”，由于牙根没有进行完善的根管治疗，牙根发炎，牙齿出现咬合疼、冷热刺激疼甚至牙床化脓起包的症状，只能把做的假牙全部拆掉重新治疗或拔掉牙齿。由于这种症状的出现可能会在几年后才慢慢显现出来，所以善良的患者朋友大都自认倒霉或认为是自己的牙齿又出了问题。这种不完善的治疗最终伤害的还是患者。其实，评价一个牙科诊所的医疗水平怎么样，只要看看它的根管治疗水平如何就可以了。?杜大夫总结了现代根管治疗的七大技术，今天就让杜大夫用自己的一个临床病例带大家完成一次有意思的根管治疗探险之旅吧。

这是杜大夫的一位老患者尚阿姨的病例牙片。

三维导航的CBCT片：

治疗前小X光片：

病例介绍：阿姨的牙齿均为二次治疗。前两幅图是在进行左上第一前磨牙和左上第一磨牙种植治疗前拍的牙片。（特别说明：文中提到的左右和图片中显示的左右侧相反。）右侧牙齿的根管治疗和修复除右上第一前磨牙的根管治疗外均为杜大夫完成。（特别说明：该病例中的种植病例为吴志强医生和杜大夫共同完成。）今天杜大夫以左上第二前磨牙的根管再治疗阐述现代根管治疗的七大技术。该牙在约15年前进行过不完善的根管治疗，并做了金属桩和烤瓷冠修复，根尖有慢性炎症透射影像，需要进行根管再治疗。在杜大夫进行该牙的再治疗术之前，左上第一前磨牙和左上第一磨牙已进行了种植牙手术，植入种植体1个月。

根管再治疗是指对已经进行过不完善根管治疗的牙根管实施重新治疗。这种根管往往会有长期的慢性炎症存在，表现出反复的根尖化脓、有瘘管形成（左上4就是因为不完善根充导致根尖长期瘘管化脓拔掉的）或仅仅表现为影像学方面的根尖暗影（如该病例）。由于先前不规范治疗造成了根管系统的破坏，所以加大了再治疗的难度。

该病例的难点有以下几点：

（1）拆除金属桩。杜大夫在放大镜的配合下运用涡轮机一点点将它磨除，具体细节不再此赘述。

（2）清理干净原有充填物。杜大夫在显微镜下利用牙胶溶解剂“酊克除”将牙胶一点点清除干净，不在此赘述。

（3）通畅根尖1/3根管。从小牙片上看，根尖1/3没有任何根管影像。那这段根管是怎么通畅的呢？慢慢往后看，答案会在文中揭晓。

（4）完善的根管充填。是否能够完成完善的根管充填决定了该牙的愈后。这将直接影响到该牙两侧的种植体的长期的稳定和存留。

下面对现代根管治疗七大技术一一进行阐述。

（一）镍钛根管预备技术：这项技术的应用是为了进行更高效的疏通和清理根管，为最后的根管充填做准备。有以下几个特点：（1）操作效率高：现代机用镍钛根扩系统，省时省力，既降低了医生的工作强度，又减少了病人的复诊次数。（2）维持良好的根管形态：镍钛根扩器械具有很强的弹性和良好的合金记忆特性，能顺应根管的弯曲进行预备，不易折断，适合于弯曲根管预备。（3）清理彻底：镍钛合金器械超强的切割效率能高效的清除根管内感染的牙髓组织和根管壁上感染的牙体组织。（4）清理成形后的根管更易于进行根管充填。

不同系统的镍钛根扩器械有各自不同的设计理念，但都是以更高的切割效率、更好的弹性、更好的排屑功能、更好的根管成形为目标进行设计和制作的。?该病例运用杜大夫使用了登士柏公司的机用预备系统和protaper机用镍钛合金锉完成了根管的预备成形。

（二）热牙胶根管充填技术这项技术的应用是为了获得根管系统良好的三维根管充填，以阻断根管和根尖周组织的交通，防止再感染。三维根管充填是指根管的根尖向、侧向以及冠向的严密充填。根管充填不完善导致根管治疗的失败率最高。热牙胶三维根管充填技术是目前国际和国内最为流行的一项根管充填技术。熟练的掌握该项技术能够达到良好的封闭根管系统的效果，大大提高根管治疗的成功率。临床上使用热牙胶充填的三个器械有携热器（用于切断牙胶和加热牙胶，使其处于熔化半流动状态)、垂直加压器（严密压紧牙胶，使其紧密的贴合在根管内壁上，封闭根尖孔和根管侧枝）、热牙胶枪（将熔融的半流动的牙胶填满根管中上1/3）。

热牙胶根充技术的技术敏感性较高，为达到良好的充填效果，医师需要有扎实的根管治疗基本功训练。

下图为杜大夫进行热牙胶根管充填所用的神器。

根尖完成的三维热牙胶根充。

图中红圈处为根尖侧枝根管。

根管完成完善的三维热牙胶根充。

（三）橡皮障技术所谓橡皮障（也叫隔湿橡皮障·rubberdam），顾名思义就是一张要把”水”隔开的橡皮布，它把我们的牙齿隔离出来，使口腔中的唾液不会流入牙医操作区域之中。它是牙科治疗中的一项很重要的发明。橡皮障技术的使用有以下几点好处：（1）保护患者，避免器械和异物误吞；（2）保护牙医和患者，减少准备过程中交叉感染；（3）治疗中产生的水不会流到患者口腔中，患者不需要起来吐水，大大改善了患者的就诊体验，也为治疗节约了时间；

（4）形成清晰的术野，医师操作更为方便，大大提高了治疗效率。它可以有效地将舌/牙龈等软组织隔离开来,营造一个更为清晰的术野，这一点对根管治疗中寻找根管入口、根管清理成形等一系列复杂的操作有非常大的帮助。

杜大夫正在给患者使用橡皮障技术。

患牙被完全隔离出来，操作视野清楚，治疗变得很方便。

（四）超声器械使用技术。

包括根管的超声荡洗技术和超声预备技术。（1）超声荡洗的原理是电磁能源产生的超声波通过超声器械传递到根管内，这些能量通过根管内的液体介质传递到根管内壁。这些能量化的液体具有空穴效应，能产生微小的气泡冲刷根管内的碎屑，使之松动悬浮。另外，超声波的快速震荡使冲洗液快速流动而产生声流。流动的液体产生的旋转和漩涡使碎屑从根管壁脱落。由于锉的摩擦产热使冲洗液的温度升高，可以改变冲洗液的杀菌活性，有利于根管内的消毒和组织碎屑的溶解。

杜大夫在本病例中使用了次氯酸钠+超声荡洗技术，达到了良好的根管清洗和消毒的效果。

（2）超声预备技术根管成形作用不佳，但在处理堵塞根管方面，超声锉有其独到的作用。但在治疗前，必须明确根管堵塞的部位、长度及主根管的方向。操作时应密切注意超声锉进入的方向及深度，并反复拍片证实，以避免根管壁的侧穿。在该病例中，磨除金属牙桩、清理完根管上段的牙胶充填物后，杜大夫探查根管，根管底部没有任何可以疏通的迹象，感觉锉像抵到了水泥地上一样。这时超声锉发挥了它的优势，杜大夫在显微镜的辅助下，在参考牙齿影像资料提供的主根管弯曲的方向上下锉，反复小心震荡，再反复用尖端弯曲的C锉寻找主根管的方向，经过多次的尝试，终于找到了主根管的方向，顺利通畅了根管。

治疗前：

磨除金属牙桩和清除牙胶后：

超声预备器械：

根管通畅后：

（五）显微镜技术显微镜的使用对于牙医规范技术细节、提高治疗标准有重要意义。在现代根管治疗中，显微镜的使用主要在于矫正开髓入路、寻找根管口、辅助根管清理和成形以及显微镜下的根管三维充填。在显微镜下医师可以更清楚的观察到开髓孔是否达到良好的直线通路，完全的暴露髓底；可以辅助寻找钙化根管口；在显微镜的辅助下观察根管内情况，帮助医师更好的进行根管清理和成形；在疏通堵塞根管和取出分离器械方面显微镜也有其不可缺少的独特优势；另外，显微镜下的根管充填能更好的达到三维严密充填的效果。

下图为杜大夫诊室的显微镜和CBCT诊室端读片设备：

杜大夫正在使用显微镜给患者进行治疗。

在该病例中，杜大夫在观察根管内容物清理的情况和疏通堵塞根管方面，显微镜发挥了良好的辅助作用。

（六）CBCT（锥形束CT）在复杂根管治疗中的应用。

根管治疗中X光片的使用时必不可少的，术前、术中、术后都需要拍摄小的X光片。但由于小X光片使用的是平行投照技术，我们只能看到一个牙齿水平向重叠的平面投射影像，所以有时对于复杂根管的辅助诊断和治疗帮助意义不大。而CBCT可以进行牙齿根管系统的三维重建，从不同的横切面观察根管的形态和走行。

下图为便携式椅旁X光片系统。

杜大夫所在的欢乐瑞鲨口腔门诊的CBCT。

本病例中的CBCT影像，近远中向纵切片：

下图可见根尖有根尖周暗影，提示根尖有慢性炎症存在。

近根尖处，水平向横切片：

可以看到牙根正中有明显的透射影，提示堵塞只是主根管的一小段，靠近根尖处的主根管未发生钙化和破坏。

在本病例中，从X光片看根管下端1/3根本看不出任何根管影像，很多医师会认为这是一个钙化或完全堵塞的根管，但这时CBCT所能够提供的三维向的扫描断面给我们的诊断提供了很大的帮助。在根尖1/3近根端的位置横切扫描我们惊喜的发现牙根正中有一个明显的透射点，这就帮我们增加了很大的信心，提示我们根管堵塞只是根管下1/3的一小段，只要打通这一小段，就非常有可能找到主根管原来的方向。CBCT提供的信息就好比超声预备器械在黑暗的根管中前行的指路明灯，提示术者别着急、慢慢来，度过这段黎明前的黑暗，马上就会重见光明。（七）水激光技术水激光从字面上来解释是水和激光的结合，技术上的解释是利用由Er,Cr:YSGG晶体等发生媒介激发出特殊波长的激光，被水分子吸收结合，这个特殊波长的激光可激发水分子而形成“水光动能”的能量，使水分子激发成为具有高速动能的状态，利用此高速动能的水分子作为组织切割之媒介，同时作用于组织的还有激光本身的能量。水?激光治疗具有出血少、低痛、微创、杀菌效果好的优点，能够作用于口腔牙体组织、骨组织以及牙龈、唇、舌等软组织，广泛运用于口腔牙周科、种植科、牙体牙髓科、口腔外科等牙科治疗领域。

水激光运用在现代根管治疗中最大的优势是“环形辐射激发”设计产生的激光能度作用于根管内，可有效快速的杀灭根管内的细菌和和感染物，杀菌效果好，杀菌效率高，同时可以缩短操作时间。水激光前期设备投入比较大，会提高牙科治疗的成本，目前在我国还未能广泛推广。相信随着人们经济水平的日益提高以及对口腔保健治疗认识的逐渐深入，批量生产会水激光的生产成本，水激光将会逐渐进入普通牙科诊所，成为牙医进行牙科治疗的必备神器。

科技的进步带给牙医先进的工具，这些都帮助牙医提高了诊断和治疗水平。有人预言，科技的泛滥终将导致机器人代替人类。目前已有利用“智能”软件进行精细手术的“手术机器人”诞生。只要给手术机器人设定要操作的程序，机器人就能像医生那样，用手术刀精准的进行手术。这些机器人已被用于眼外科、脑外科等对精确度要求极高的外科手术中，完成一些人手无法精确完成的操作。

根管治疗，尤其是一些难治性的复杂的根管治疗是一项耗时费力的繁琐工程，如果真能让设定有特定程序的机器人帮忙完成一些复杂的操作，牙医就可以从繁杂的工作中解脱出来，轻松完成每一次的根管之旅。杜大夫相信终有一天这个理想一定是可以实现的！

总之，当代牙医应该不断学习和掌握新的技术理念和技术方法，并在此基础上进一步思考和创新，为我们祖国的口腔医疗事业发展贡献力量。

（特别声明：此文为“杜大夫爱牙”原创文章，转载请注明出处。文中拍摄的实物图片均来自杜大夫所在门诊北京欢乐瑞鲨口腔门诊部，部分图片来自于网络，在此一并表示感谢。）

转载请注明：http://www.wlwnh.com/lctx/7797.html