特惠病历不规范,判赔千千万关卿老师教
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病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断治疗等医疗活动过程的记录。病历作为医疗纠纷中的常见争议焦点，既是实际诊疗过程的全面记录，也是医患纠纷发生后，用于证明诊疗行为是否规范、是否存在过错进而是否构成侵权的最直接而有力的证据形式。因此，必须予以足够的重视。我们先来看一个案例——
案例分析患者于因右下后牙松动到被诉医疗机构求治。经治医师临床检查后给予患者“全口慢性牙周病”的诊断，并结合“6T重度磨耗至牙本质深层，叩痛(+)，松动Ⅰ°，颊侧龈红肿，龈退缩3mm～4mm，根分叉病变Ⅲ°，X线片示根分叉处骨吸收至远中根尖”等情况建议其将拔除6T。
当日患者在完成牙周基础治疗后即到其他专业科室局麻下拔除6T(该科医师病历记载患牙Ⅱ°松动)。
患牙拔除五个月后，患者以“拔除的松动牙不符合拔牙适应证”为由提起医疗损害赔偿将医疗机构诉至法院。
审理过程中原告提出:
①两科医师在病历中对拔除牙的松动度记载不一致，病历不能作为患牙拔除的依据;
②在牙周治疗时曾拍摄一张6TX线胶片携带至拔牙科室，拔牙后医师只将门诊病历手册交予本人而未将X线牙片交还，经治医师对未退还牙片造成的损失应予赔偿。
本例诉讼源于两科室的经治医师向患者口头交代患牙病情与诊疗措施时患者并未真正理解，又发生两医师在病历上对患牙描述记录存在不一致的情况，增加了患者对拔牙处置的疑虑最终导致诉讼，这就提示医疗机构应
