作者姓名：王安琪a，王 翠a，胡文杰a，寻春雷b，刘云松c
基金项目：国家自然科学基金（）；北京大学临床科学家计划专项
作者单位：北京大学口腔医学院·医院a牙周科，b正畸科c修复科；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；口腔数字医学北京市重点实验室；北京
通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie
pkuss.bjmu.edu.cn；寻春雷，电子信箱：chunleixunsina. 磨牙是人们行使咀嚼功能的主要单位，其长期承担较重牙合力、位置靠后不易清洁、存在窝沟点隙等结构形态，是牙周、牙体疾病累及的常见牙位，也是成年人失牙的主要牙位［1-2］。临床上存在对牙合牙过长或邻牙倾斜造成空间不足影响修复的问题，而解决此问题需涉及多种治疗方案的选择与多学科的参与。在解决对牙合磨牙过长这一问题上，正畸压低磨牙是当前一种行之有效的方法［1］。本文完整展示了1例针对磨牙过长影响对牙合缺失牙种植修复病例的病情分析、多学科参与治疗设计、具体实施步骤和修复后效果追踪的全过程，并分析了面临复杂病情如何拟定个性化的治疗决策和规划简捷的实施流程。
1 病例资料
1.1 一般情况 患者男，50岁。-07-24以“右下后牙缺失十余年”为主诉就诊于北京大学口腔医学院·医院牙周科，要求牙周治疗，为义齿修复创造良好的口腔环境。患者自述十余年前右下后牙因龋缺失，一直以可摘局部义齿修复；平常偶有刷牙出血，漱口可止；自觉轻度口臭，无牙齿松动；曾于外院洁治，未行牙周系统治疗。患者否认全身疾病，无过敏史，否认吸烟；刷牙2次/d，竖刷，不用牙线。
1.2 临床检查 46、47缺失，16、17下垂，龈间隙≤5mm，46、47牙槽嵴颊侧角化组织宽度0～1mm。全口口腔卫生良好，菌斑、软垢少量，牙龈轻度红肿。出血指数（BI）1～3；探诊深度（PD）2～5mm，可探及附着丧失；根分叉病变（FI）Ⅰ～Ⅱ度，未及牙齿松动。前牙深覆牙合深覆盖，27冠修复；23、24、26、32、33楔状缺损。
1.3 诊断 46、47缺失；慢性牙周炎；错牙合畸形。
2 围绕主诉的病情分析及相应治疗计划
2.1 控制全口牙周炎症，恢复牙列牙周健康 通过牙周基础治疗控制全口牙周炎症，进行口腔卫生宣教使患者形成良好的口腔卫生习惯。再评估后，符合正畸及修复治疗标准后进行后续治疗。
2.2 缺失牙修复方案 与修复科医生及正畸科医生会诊，针对右侧缺失磨牙及过长磨牙的病情分析共识如下：（1）患者右侧下颌后牙属游离端缺失，如行可摘局部义齿修复，义齿游离端受力易下沉，右侧末端基牙存在承受过大扭力的风险，同时可摘局部义齿尚存在异物感、固位和稳定效果较差等缺点；与之相比，种植修复可以提供更好的功能及更舒适的效果；（2）46、47缺失，相应16、17有下垂，46、47种植修复所需要的龈间距不足；（3）48缺失，18清洁困难。与患者初步沟通，患者同意选择种植修复。牙周、正畸、修复科医生联合制定可供选择的2种治疗方案如下：（1）17、18拔除后仅46行种植修复；（2）拔除18后，对16、17行正畸压低或行根管治疗后磨除过长部分，创造46、47种植修复空间。与患者沟通，综合考虑后患者同意第2种修复方案，即拔除18，采用16、17行正畸压低后，实施46、47种植修复。
2.3 改善缺牙区种植治疗的软组织条件 46、47缺牙区牙槽嵴角化组织缺如，存在影响种植成功的风险，拟先行角化龈增宽术，为种植治疗提供良好的软组织条件。待16、17正畸压低后，恢复46、47修复空间，实施种植治疗。
3 治疗过程及结果
3.1 牙周基础治疗 行系统牙周检查及全口牙周基础治疗，包括对患者进行口腔卫生宣教、全口洁治及对≥4mm的位点进行刮治和根面平整。外科拔除18。经治疗后，全口牙周组织炎症得到了有效控制，牙周健康状况较前改善（图1）。
3.2 微种植钉支抗结合局部固定矫治器正畸治疗压低16、17，改善右下磨牙缺牙区的龈牙合向间距 正畸前留取寄存模型和口内临床及影像资料（图2），在16、17之间颊腭侧碧兰局麻下分别植入1.6mm×11mm微钛钉。1个月后复查，微钛钉不松动。于16、17颊侧和腭侧面分别粘接正畸颊面管和舌侧扣，应用链状橡皮圈以微钛钉骨性支抗牵引压低16、17。正畸治疗6个月后基本完成16、17压低，被压低牙牙合平面与牙列平齐，此时牙周情况与正畸治疗前类似（图3）。颊侧正畸弓丝保持。
3.3 缺牙区种植治疗相关软组织手术及种植治疗过程 牙周基础治疗后即行45、46、47角化龈增宽术，移植上腭游离龈瓣于缺牙区牙槽嵴颊侧角化组织缺失区域，结合根向复位瓣技术，加宽角化组织，为种植区域提供更好的软组织条件（图4）。随后进行46、47种植Ⅰ期手术，46、47位点分别植入StraumannBL4.8mm×10mm、StraumannBL4.8mm×8mm种植体，高度与骨嵴顶一致。5个月后行种植Ⅱ期手术。随后2个月行永久修复，建立良好牙合位关系。其后正畸科拆除右上后牙局部矫治器及种植钉，清洁、抛光牙面。正畸压低耗时6个月，保持时长8个月直至完成46、47种植修复建立咬合关系。见图5。
3.4 46、47永久修复后效果追踪 修复后2.5年复查，患者无不适。口腔卫生状况一般，牙龈有轻度红肿。BI1～3；PD2～5mm；FIⅡ度，未及天然牙及种植牙松动。46、47牙冠固位良好，颊侧角化龈3～7mm。16、17牙合面与牙列平齐、稳定（图6～7）。
4 分析与讨论
近年来种植治疗广泛应用于缺失牙的修复治疗，然而为实现良好的种植修复效果，需在治疗实施过程中满足一系列的条件，如种植区域软硬组织条件、良好的牙合位关系及修复空间。其中，对牙合牙过长影响缺失牙的修复空间是种植修复时常遇到的一类棘手问题［2-5］。为解决这一问题，临床上存在多种可供选择的治疗方法，如通过磨除部分牙体组织后进行冠修复的修复学方法、截除患牙牙根下方部分牙槽骨的正颌外科方法以及压低过长牙的正畸治疗方法［6-7］。对于移动范围较大或牙周、牙体情况差者，只能考虑将其拔除，再根据患者的需求及修复原则来进行缺失牙的修复。
本病例中，46、47长期缺失导致的对牙合牙过长问题是临床修复设计中面临的难点，其治疗方案的选择同样需要多方面考虑。若采用简单拔除17、不再进行47修复的方法，同时对16采用调磨的方式解决过长问题，患者会损失部分右侧的咬合功能。但根据短牙弓修复的理念［8］，仅恢复16、46的咬合关系同样可以建立起右侧磨牙的大部分咀嚼功能。若保留过长的17，则需通过根管治疗后磨低或正畸压低的方法来创造对缺失牙的修复空间。前者需要牺牲大量牙体组织并增加根尖周疾患发生的风险，而正畸压低的方法可以不损害牙体组织，但存在治疗费用较高、治疗周期延长的问题。由此可见，为获得种植治疗的良好效果，既要充分考虑缺失牙及相关修复需要的生理解剖条件，又要综合分析治疗过程实施的时间和经济成本。同时，患者本人的意愿也是影响治疗决策的重要因素。通过综合考虑，患者最终选择了正畸压低16、17后种植修复46、47的方法。
通过正畸治疗有效压低过长磨牙，支抗的选择考虑是关键的内容。患者前牙排列基本整齐，覆牙合覆盖良好，没有正畸治疗的需求，同时患者考虑美观的问题，也不愿接受全牙列的固定矫治器。因此，设计局部的片段弓矫治器结合微螺钉骨性支抗，既能够有效压低磨牙，又解决了患者对于治疗过程美观的需求和缩短疗程的愿望。
罹患牙周炎患者正畸治疗的前、中、后各个时期，都应充分监控牙周组织的情况。首先，正畸治疗安全实施的前提是牙周炎症控制及维护复查。Ericsson等［9］发现，口腔卫生不佳时，对牙齿进行直立或压低治疗可能导致菌斑深入，进而造成牙周组织破坏。因此，在进行正畸压低治疗之前，良好的口腔卫生宣教及机械去除菌斑、牙石等致病因素是必要的过程［10］。除此之外，正畸过程中正畸装置的存在会对局部口腔清洁造成干扰，此时更需要加强患者本人的口腔卫生维护以及比较频繁的牙周维护治疗。正畸治疗后的牙周组织变化也是一个值得 值得指出的是，在本病例整个治疗方案实施的过程中，牙周治疗不仅局限于基础治疗及口腔卫生维护，还运用了牙周膜龈手术为种植修复创造更加有利的软组织条件。研究表明，种植体周围稳定的附着龈有利于种植体骨结合的形成，当种植体周围角化组织宽度不足2mm时建议进行软组织增量从而增加角化组织宽度［13］。本病例中，初诊时患者缺牙区颊侧附着龈宽度仅为0～1mm，存在种植术后角化组织不足的风险。通过早期行游离龈移植术，有效增加缺牙区角化组织宽度至5～6mm，同时根向复位瓣的手术方式使术后前庭沟加深，减少了肌肉对种植体周围软组织的牵拉作用，有利于长期局部口腔卫生的维护［14］。
综上，满意的种植修复效果不但需要种植手术区域良好的软硬组织条件，而且需要利于修复体设计的空间及对牙合牙符合生理要求的位置关系，正畸压低过长磨牙以创造对牙合缺失牙的修复空间是一种有效可行的治疗方法。结合完善的牙周基础治疗并配合正畸期间的牙周维护治疗，对伴有轻度FI的过长磨牙亦可进行正畸压低而不会导致更为严重的牙周破坏。本文通过展示1例过长磨牙影响缺失对牙合牙种植修复病例的病情分析、多学科参与治疗设计、具体实施步骤和修复后效果的全过程，分析了面临复杂病情如何拟定个性化的治疗决策，探讨了正畸压低过长磨牙对牙周组织的影响。
致谢：本文获得北京市住院医师规范化培训质量提高项目（）、学位与研究生教育研究课题（B1-YX-01）和年北京大学口腔医学院教学改革重点项目支持。
参考文献略
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