（三）牙体缺损的修复方法
1．嵌体
为嵌入牙冠内的修复体。其中部分嵌入牙冠内、部分高于牙面的修复体称为高嵌体。
2．部分冠 覆盖部分牙冠表面的修复体。
（1）3/4冠：没有覆盖前牙唇面或后牙颊面的部分冠修复体。
（2）开面冠：在唇颊面或舌面开窗的部分冠。
（3）罩面或贴面：以树脂或瓷制作的覆盖牙冠唇颊侧的部分冠。
（4）半冠：又称导线冠，冠边缘止于牙冠导线处的部分冠修复体。
3．全冠 覆盖全部牙冠表面的修复体。
（1）金属全冠：以金属材料制作的全冠修复体。
①铸造金属全冠：以铸造工艺过程制作的金属全冠修复体。
②锤造冠：又称壳冠，以冷加工方式如锻压、冲压或锤打制成的金属全冠修复体。
（2）非金属全冠：以树脂、瓷等修复材料制作的全冠修复体。
①树脂全冠：以各种树脂材料制作的全冠修复体。
②全瓷冠：以烤瓷或铸造玻璃陶瓷材料制作的全冠修复体。
（3）混合全冠：以金属与瓷或金属与树脂材料制成的复合结构的全冠修复体。
①烤瓷熔附金属全冠：又称金属烤瓷全冠，真空高温条件下在金属基底上制作的金瓷复合结构的全冠。
②树脂-金属混合全冠：在金属基底上覆盖树脂牙面的混合全冠。
4．核冠 是在残冠或残根上先形成金属桩核或树脂核，然后再制作全冠修复体的总称。
5．桩冠 利用冠桩插入残根根管内固位的全冠修复体。
6．种植体牙冠 在植入牙槽骨内的种植体上制作的人工牙冠。
7．CAD/CAM 修复体是在牙体预备后，由光电探测系统采集光学印模，经微机信息处理，并指挥自动镜床制作的陶瓷或金属修复体。
（四）各类修复体的适应证与禁忌证
1．嵌体
（1）适应证：牙体缺损大，充填无法获得良好固位；后牙缺损涉及牙尖边缘嵴；邻面无接触或缺损较大者；面缺损大或者低牙；可摘局部义齿基牙缺损区需放支托；固定义齿做固位体。
（2）禁忌证：年轻恒牙和乳牙；缺损小且表浅，未涉及切角；缺损大，残留牙体组织不能获得足够固位形；美观要求高，前牙慎用。
2．部分冠
（1）适应证：有牙体缺损需修复但又不宜做嵌体或全冠修复者；患牙颊舌面完整，且保留该面不用并不会使修复体的固位与抗力不足者；牙冠较大，尤其唇舌径大者；龋患率较低者；部分冠作为固位体。
（2）禁忌证：舌面缺损较大，无法预备出足够抗力形和固位形；牙髓病、根尖周病未治愈者。
3．铸造金属全冠
（1）适应证：后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者，或者充填后牙体或充填物的固位形、抗力形较差者；后牙存在低、邻接不良、牙冠短小、位置异常、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者；后牙固定义齿的固位体；后牙隐裂，牙髓活力未见异常或者已经牙髓治疗无症状者；龋坏率高或牙本质过敏严重，或汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者；牙周固定夹板的固位体。
（2）禁忌证：对金属材料过敏者；牙体无足够固位形、抗力形者；牙体尚无足够的修复空间者；龋坏牙的致龋因素未得到有效控制者；要求不暴露金属的患者。
4．烤瓷全冠的适应证与禁忌证
（1）适应证
①因氟斑牙、变色牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求美观而又永久性修复的患牙。
②因龋坏或外伤等造成牙体的缺损较大，而充填治疗无法满足要求的患牙。
③不宜或不能做正畸治疗的前后错位、扭转的患牙。
④烤瓷固定桥的固位体。
（2）禁忌证
①恒牙尚未发育完全的青少年，未经治疗的牙髓腔宽大的或严重错位的成年人患牙。
②无法取得足够的固位形和抗力形的患牙。
③深覆、咬合紧，没有矫正而且又无法预备出足够间隙的患牙。
④患者身心无法承受修复治疗或不能配合治疗者。
5．桩冠和桩核冠的适应证与禁忌证
（1）适应证（）：牙冠大部分缺损无法充填治疗，做全冠固位不良或患牙抗力形差者；牙冠缺损位于龈上，有足够长度和牙槽骨支持的残根；牙冠缺损至龈下、牙槽嵴下，牙周健康，牙根有足够长度，经龈切除术、牙冠延长术或根牵引术后能暴露缺损面者；前牙错位、扭转，没有条件正畸治疗者；牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者。
（2）禁忌证：根尖未发育完成的年轻恒牙严重龋坏或缺损，应尽可能保留活髓；根尖已发育完全者，可根管治疗后暂时桩冠，待成年后再做恒久桩冠修复；明显根尖周感染，根管感染未能有效控制，瘘管口未闭；严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长1/2，根管弯曲，无法取得冠桩足够长度和直径者；根管壁已有侧穿，且伴根、骨吸收和根管内感染者；牙槽骨以下斜形根折，伴断牙牙根松动者；原有桩冠发生冠桩折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者；深覆、咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。
（五）金瓷结合机制
1．金瓷结合机制烤瓷合金与瓷之间的结合力可高达4.01～6.39kg/mm2（.0～.7MPa）。其主要由三种结合力组成：即化学结合力、机械结合力、范德华力。
（1）化学结合力：烤瓷合金在预氧化处理过程中表面会形成一层氧化膜，该氧化膜与瓷产生化学结合，是金-瓷结合力的主要组成部分（占52.5%）。贵金属烤瓷合金中含有Sn、In、Cu，非贵金属中含有的Cr、Ni、Be等元素在氧化过程中生成SnO2、In2O3、CuO2、Cr2O3、NiCr2O4、BeO2等氧化物与瓷中的氧化物形成同种氧化物的过渡层（如聚硅酸锡等），实现很强的化学结合力。
（2）机械结合力：金-瓷结合面上经过氧化铝喷砂处理后，会产生一定程度的粗糙面，这既增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，又增大了接触面积，大大提高了机械结合力（占金-瓷结合力的22%）。瓷粉熔融后进入合金表面的凹陷内，还会产生压缩力（约占金瓷结合力的25.5%）。
（3）范德华力：从理论上分析，金属与瓷之间熔融结合后，会产生紧密贴合后的分子间的引力，即范德华力，该力在二者结合中起多大作用有待进一步研究证实。
2．金瓷结合的重要影响因素
（1）界面润湿性的影响因素：金-瓷结合的润湿性，是瓷有效而牢固熔附到金属表面的重要前提。影响这一性质的可能因素有：
①金属表面的污染，包括未除净的包埋料；金属表面因不适当地使用碳化硅磨头打磨残留在金属表面的SiC；待涂覆瓷的金瓷结合面受到不洁净物的污染，如手指、灰尘等；
②合金质量差，基质内含有气泡；
③铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡；
④金-瓷结合面预氧化排气不正确等。
（2）金-瓷热膨胀系数的影响因素：金属和瓷粉的热力学匹配性即热膨胀系数，涉及界面残余应力的大小，是瓷裂和瓷层剥脱的重要原因。
影响热膨胀系数的主要因素有：
①合金和瓷材料本身的热膨胀系数值匹配不合理，或使用不匹配的产品；
②产品自身质量不稳定；
③瓷粉调和或筑瓷时污染；
④烧结温度、升温速率、烧结温度和烧结次数变化，如增加烘烤次数，可提高瓷的热膨胀系数；
⑤环境温度的影响，如修复体移出炉膛的时间，炉、室温温差大小、冷却速度等。如果适当增加冷却时间，可提高热膨胀系数的匹配性等。
三、治疗步骤
1．金属嵌体的设计与牙体预备
（1）嵌体洞形的设计要求
①无倒凹：嵌体从inlay一词翻译而来，原意中并无须用外力挤入凹处而后卡住的意思。一个嵌体洞型无论多么复杂，有多少个轴壁，都只能有一个就位道，这意味着轴壁之间应彼此平行，任一壁上都不能有倒凹，否则嵌体将无法就位，如加外力使其就位则会导致牙折。
以人肉眼判断轴壁间绝对平行是不易的，但外展6°以内是可以做到的，此时仍可保持较好的固位力。
②有洞缘斜面：嵌体的洞型，多数情况下应该在洞缘处做45°洞缘斜面。
面做洞缘斜面有两个原因：
一是去除无支持的牙釉质边缘防止折裂，
二是由嵌体合金形成相应的斜面边缘覆盖预备出的洞缘斜面，合金的强度较高，边缘虽薄而不会折裂。
它也可使边缘位置选择性地避开接触点1mm。因为，任何修复体的边缘位置相对牙修复体与牙体而言，总是一个薄弱环节，原则上不应放在接触点上，但轴壁切割时又必须遵循保存原则，此时用洞缘斜面将其边缘外移便可一举两得。
邻面的洞缘也应有洞缘斜面，它在去除无基釉的同时还可酌情使边缘位于自洁区。龈阶处也应做出洞缘斜面，它的角度也多是45°，有时为避免预备时伤及邻牙也可与邻牙的凸度平行。
但邻面的洞缘斜面往往被包括在邻面的片切面内，在邻面凸度较小时，45°洞缘斜面不足以使邻颊舌边缘位于自洁区，应在邻面预备出一个较大的片切面。
（2）可有辅助固位形：按照以上设计预备要求，洞型外展不超过6°，根据缺损的深度，预备出洞型的高度如在2mm以上，嵌体的固位较好，但这是对面嵌体而言。
邻嵌体，其邻面箱形增加了3～4个轴壁，对辅助提高抵抗向脱位的固位力大有帮助，但龈向就位的嵌体，还需在功能状态下有抵抗邻向脱位的辅助固位形。为此，需要在预备面洞型时，由面洞型向邻面箱形的连接处可相对于面部分窄些，或面中央处稍做扩展，便可形成从面观类似鸠尾外形的固位形，称为牙鸠尾。
除此之外，还可采用针形、沟形等辅助固位形，用以帮助某些固位力不足的洞型增加某一方向的固位力。
（3）牙体预备
①面牙体预备：去腐，预防性扩展，为防止继发龋适当扩大洞形，洞深大于2mm底平壁直，轴壁可外展2°～5°，共同就位道，洞缘预备成45°斜面，精修完成。
②邻嵌体的牙体预备（）
面：延发育沟预备，形成鸠尾洞形，洞深2～3mm，轴壁平行或外展2°～5°。
邻面片切：单面金刚砂切盘在近中边缘嵴内1.0mm处，由方向龈方片切，要求与牙体外形一致，且与牙轴平行或向方聚拢2°～5°，颊舌向扩展到自洁区。
箱状洞形预备，精修完成。
邻面突度大，可做箱状洞形，龈壁位于龈下0.2mm处。邻接关系不佳或缺损表浅可做片切。
③高嵌体牙体预备：面均匀降低0.5～1.0mm，用钉洞固位，深度2mm且超过釉牙本质界，多个钉洞要求有共同就位道。
2．铸造金属全冠的设计与牙体预备
（1）设计
①修复材料：选生物学性能好的材料；注意避免异种微电流刺激问题。
②固位力：龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、力大，牙周支持差，边缘设计龈缘下。
③力：固位形、抗力形不足尽量减少面面积；加深食物排溢沟，注意力平衡。
④老年患者：牙冠长、冠根比例大冠边缘应设计龈缘上，适当增加轴面突度。
⑤抗旋转固位：增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，修平过大牙尖斜面。
⑥牙冠严重缺损：桩、钉加固。
⑦预防食物嵌塞。
⑧就位道。
（2）牙体预备
①面预备：面预备的目的是为金属全冠提供面空间，一般为0.5～lmm，并为修复体恢复正常的解剖外形和关系提供条件。
面预备时，先用球形或柱形的金刚砂车针在牙体面中央窝磨出几个深1.0mm的定深窝，开辟成等深的沟；也可用引导沟钻、柱形金刚砂车针在牙体面的颊舌斜面上分别磨出引导沟。然后以此沟为参照，按面解剖形态均匀磨切，保持面正常外形。
为防止预备过多或不足，必要时用软蜡片或多层咬合纸检查磨除空间。注意在正中、前伸及侧时均应有足够间隙。
②颊舌面预备：颊舌面预备的目的是消除倒凹，将颊舌面最大周径线降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度。
预备时分两阶段进行，即先用锥形或柱形金刚砂车针预备引导沟，消除全冠边缘处到颊舌面外形最高点之间的倒凹，使轴壁与就位道平行，并保证冠边缘处应有的修复间隙。
然后从外形高点处到缘，顺着牙冠外形均匀预备出修复体足够的间隙，预备后的外形尽量与牙冠的外形基本相似。
注意预备出咬合运动所需的间隙，如上颌后牙舌尖的舌斜面与下颌后牙颊尖的颊斜面预备后，在正中及侧运动时均应使修复体有足够空隙。
如果预备不足，可出现干扰，在颞颌关系紊乱病的病例中应特别注意。颊舌轴面的向聚合度一般为2°～5°。
若聚合度过小或平行，虽有利于固位，但会使全冠就位困难，特别是临床牙冠较长者；
如聚合度过大，可造成冠固位不良。在下颌磨牙区，当颊面的倾斜度较大时，只需要使颊面龈1/3与舌面平行，若整个颊面与舌面平行，将会造成颊面龈缘处形成过大的台阶或者磨除过多的组织。
临床上可随龈向高度略调整聚合度，即龈向高度越大，在保证基本固位力的前提下可适当增加聚合度，以降低戴入难度，反之亦然。颊舌面的预备要足够，否则会使冠外形比天然牙大，并注意预备出牙冠的颊沟、舌沟外形。
③邻面预备：邻面预备的目的是消除邻面的倒凹，形成预期的戴入道，并预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙。
先用柱形金刚砂车针将邻轴面角处预备出足够的间隙，然后以此间隙为标志再用细长的金刚砂车针沿患牙邻面颊舌向磨切，直至预备出足够的间隙，将冠边缘线降至龈缘，消除跟缘以上的倒凹。
磨切时应注意邻面方向与戴入道一致，向聚合度2°～5°为宜。采用间歇磨切手法，应不断校正磨切方向，防止损伤邻牙，防止误切割造成向聚合度过大，或在邻面上形成过大台阶。
④轴面角预备：轴面角的预备直接关系到全冠外展隙的外形，食物的排溢和全冠的自洁作用，也与全冠铸件收缩的均匀性有关。在面、邻面、颊舌面分别预备后会留下明显的线角，轴面角预备就是消除所有线角，将各个面连成一个整体。
⑤颈部预备：以一定顺序按照设计的颈缘位置沿牙体颈缘线逐步进行预备。通常颈缘线的位置有：平齐龈缘；龈缘线以上1.0mm；龈缘线以下0.5～1.0mm。
在临床上，根据修复体固位、牙冠龈高度、缺损或充填物与牙龈的位置关系、美观等因素而定。铸造金属全冠牙体预备边缘形式最常见的为带浅凹形肩台，根据设计要求，选择不同的形式，做相应的预备。
非贵金属铸造全冠颈部肩台通常为0.5～0.8mm宽；贵金属冠的颈部肩台宽度通常为0.35~0.5mm。边缘应连续一致、平滑而无肩台粗糙面和锐边。为使视野更清楚，保证颈部预备的质量，避免损伤牙龈组织，可事先以专用药物收缩性排龈牙线或无蜡牙线浸血管收缩剂压在龈沟内2～3分钟，待游离龈缘退缩后，用火焰状或°角的金刚砂车针沿牙颈部均匀磨切。
⑥精修：预备出牙尖功能斜面并检查：面在三个不同位上修复间隙及基本外形；轴壁有无倒凹；邻面及颊舌面向聚合角；颈部肩台宽度、均匀性，是否平滑；各个轴面角、缘嵴是否圆滑等。
3．烤瓷熔附金属全冠的设计与牙体预备
（1）设计
①覆盖面设计：全部瓷覆盖（关系正常，上下前牙咬合接触应距金瓷衔接线2mm以上）；部分瓷覆盖（紧、超小、力大的上前牙或磨牙）。
②金属基底冠设计：
a.金属表面不能有锐角、锐边，表面要形成光滑曲面，防止应力集中导致瓷裂。
b.要设计成瓷能将金属全部包绕的形态，可增强金-瓷结合强度，防止切缘部瓷裂。
c.要尽可能保证瓷层厚度一致。瓷层厚度过厚不仅瓷易发生裂纹，同时构筑也比较困难。
d.完成线应保证金属支撑面积，使金瓷呈对接形式。这种形式可保证完成线部的瓷强度，防止遮色瓷从此处暴露。
e.完成线处容易发生强度问题，因此，金-瓷结合部应避免放在与对颌牙相接触区。这种设计还有利于防止对对颌牙磨损。
f.金属基底应尽可能地厚一些。由于瓷承受拉伸、剪切的力量很弱，如果金属基底过薄，在承受咬合力时就会发生复合应力，从而导致瓷产生裂纹或破折。因此，在瓷全罩面形前牙的舌侧及磨牙的面应该尽可能地保证金属基底的厚度。
③金-瓷结合部设计
a.前牙金-瓷衔接线：咬合正常可设计成只有舌侧颈缘的全部瓷覆盖；咬合紧可瓷层只覆盖舌侧切缘2～3mm处；上下前牙正中在切1/3，但力不大时可衔接在舌1/2处。
b.后牙金瓷衔接线：正常情况设计在舌侧距边缘嵴2mm处，龈距小处于中央沟处；牙冠小、力大、龈距过短，置于面距颊侧边缘嵴1mm处；金-瓷结合避开邻接区。
④颈缘设计
a.瓷颈环：颈部预备成宽0.8mm肩台；美观，但易绷瓷。
b.金属颈环：0.5mm宽肩台，1.0mm龈高度；龈缘密合性好，不易绷瓷，但不美观。
c.金-瓷混合颈环：金属基底采用贵金，龈退缩倾向者慎用。
⑤邻接设计：前牙邻面为瓷覆盖，金瓷结合部位于邻接区的舌侧，舌邻轴面角近邻面处，前磨牙或磨牙的邻接区可为瓷或金属。
（2）预备
①前牙预备
a.切缘：高速金刚砂车针磨出深1.5～2.0mm引导沟2～3条，依次向近远中扩展，磨出1.5～2.0mm间隙；上下颌前牙切缘预备出向舌侧倾斜的45°小斜面，保证前伸时有足够的空间。
b.唇面：切1/2磨出深1.0～1.5mm引导沟，近远中扩展，切1/4向舌侧倾斜10°～15°，唇面龈1/2磨除同样深度，方向与牙体长轴相同。
c.邻面：除去邻面倒凹，预备出金瓷复间隙保证颈部肩台预备外，还应保持邻面适当的切向聚合度2°～5°。一侧邻面切割量通常上前牙为1.8～2.0mm以上，下前牙为1.0～1.6mm。但有时牙冠的近远中径较小时，也可设计成邻面无瓷覆盖，在颈部预备出0.35～0.5mm肩台，并保持肩台以上无倒凹，切向聚合2°～5°。此种情况下邻面可相应减少切割量。
d.舌面：根据设计舌侧若不覆盖瓷，只预备出金属的修复间隙并保证颈部肩台及肩台以上无倒凹。若设计金瓷层覆盖则要求在保证金属厚度的基础上增加瓷层的空隙。通常舌侧预备均匀磨除0.8～1.5mm。但颈1/3部应保持2°～5°切向聚合的颈圈，以增加全冠的固位力。
e.前牙颈圈或颈缘：修复体的边缘一般放在龈下0.5～0.8mm的位置。金瓷冠特别重视美观性，边缘形态要在考虑到会话、微笑时能见到的范围，龈缘的厚度和颜色，牙的部位等条件下选择肩台型、斜面肩台、斜面形、浅凹形、浅凹-斜面形等形式。
直角肩台：肩台与长轴呈直角，这种形态磨切牙体组织较多，但颈部瓷较厚，故能恢复美观。对美观要求较高的人，用瓷形成颈缘能达到理想的效果，但与其他各型相比，边缘适合性稍差。
斜面肩台：在肩台的外缘形成45°～60°的0.3mm左右的小斜面，可以提高边缘适合性，这种方式不能形成瓷颈缘。
斜面形：与牙长轴形成°～°的斜面，这种方法磨切牙体组织较多，但边缘密合性好。
浅凹形边缘：肩台形或斜面形肩台是带角度的面与轴相交，并形成台阶，而此型是浅凹形肩台与轴面呈斜坡移行过渡，边缘适合性好。金-瓷冠唇面的浅凹是深浅凹型。
浅凹-斜面形：深浅凹的外侧形成斜面，边缘适合性好，但形成困难，实际中并不采用。
②后牙预备：后牙PFM全冠牙体预备的要求与铸造全冠及前牙烤瓷全冠相近。应按照设计满足固位、金瓷修复材料空隙和美观方面的要求。
前磨牙面通常设计为瓷覆盖，故面降低厚度2.0mm，磨牙视患者要求或美观需要或为瓷覆盖或为部分瓷覆盖，少数情况下也可设计成瓷颊面，根据修复设计降低面的高度也不同。颊侧实现颈缘肩台0.8～1.0mm，舌、邻面0.7～1.0mm。面在正中、前伸、侧时各牙尖嵴和斜面，特别是功能尖应保证足够修复间隙。
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