最大限度地保留天然牙是每个口腔医生，尤其是牙体牙髓科医生的责任和挑战。随着牙髓病学理论的不断进步和根管治疗技术的广泛应用，牙髓、根尖周疾病的治疗成功率有所提高。由于根管系统复杂的解剖结构，导致某些复杂顽固的病例依靠常规根管治疗难以获得成功。对这些根管治疗失败、根尖病变持续不愈合的患牙，可以选择根管再治疗，再治疗失败的病例或者无法进行再治疗的患牙，显微根尖手术成为清除病灶的有效方法。
比起传统根尖手术，显微根尖手术在牙科显微镜的辅助下操作，更精确、更微创、成功率更高。本文将通过临床病例对显微根尖手术的手术操作步骤进行阐述。
作者：姚娜
医院第二门诊部
适应证
①完善根管治疗或完善根管再治疗后根尖周病变持续不愈合；
②不能进行根管再治疗的患牙（如桩核冠修复的病例）；
③医源性因素（如器械分离、侧穿、根管外异物等）；
④传统根尖手术失败的患牙。
基本操作步骤
瓣膜的设计与选择
①矩形瓣：双侧垂直切口＋水平龈沟内切口，使用最广泛，多用于前牙根尖手术，垂直切口的位置应在两个牙根突起之间的凹陷处，与牙长轴平行；
②膜龈瓣：双侧垂直切口＋水平扇形切口，水平扇形切口位于附着龈中1/2处，距离龈缘距离不得小于3mm，由于牙龈萎缩和颈部骨质丧失最少，多用于前牙有全冠修复体的患牙；
③三角瓣：近中垂直切口＋水平龈沟内切口，必要时可增加远中减张切口，多用于后牙根尖手术。（图1~3）
翻瓣后手术步骤
①去骨开窗，暴露根尖病损区及根尖；
②根尖周搔刮，切除根尖约3mm；
③亚甲蓝染色，根尖探查排除隐裂、遗漏根管；
④超声根管倒预3mm；
⑤根管倒充填；
⑥缝合。（图4~8）
病例展示
1上颌前牙根尖手术患者女性，25岁，患牙21十年前外伤变色，根管治疗后一年根尖周病变未见好转。
21术中翻黏膜龈瓣，未见根尖周骨缺损，显微镜下根尖骨开窗找到缺损区，切除根尖3mm，肉芽搔刮净，超声倒预备3mm，矿物三氧化物凝聚体（MTA）倒充填。术后3个月复查X光片：根尖周骨密度增高。（图9~19）
2上颌前磨牙根尖手术患者男性，29岁，患牙14根管治疗及桩核冠修复后颊侧反复肿包一年余。CBCT显示双根管，根尖周低密度影。
14术中翻三角瓣，显微镜下见根尖区骨缺损，修整骨腔，切除根尖3mm，肉芽搔刮净，见两根管。超声倒预备颊根、腭根及管间峡部，MTA倒充填。术后3个月复查X线片：根尖周骨密度增高。（图20~28）
3下颌后牙根尖手术患者女性，38岁，患牙46于8年前行根管治疗和桩核冠修复，现开始咬物痛。临床检查发现46叩痛明显，无松动，无深牙周袋，根尖区略有扪痛，无波动、无窦道，X线片检查发现近中根尖周低密度影。
46术中翻三角瓣，未见明显骨缺损，显微镜下近中根尖区骨开窗找到缺损区，搔刮肉芽，近中根尖切除3mm，超声倒预备，MTA倒充填。术后一年复查X线片：近中根尖周骨完全愈合，MTA固位良好。（图29~36）
4上颌前牙侧支根管的根尖手术处理患者女性，40岁，患牙21根管治疗后长期咬物不适。X线片检查发现21根尖近中侧低密度影。CBCT显示根尖区近中及唇侧均有侧支根管。
21术中翻矩形瓣，显微镜下切除根尖3mm，肉芽搔刮净，见近中及唇侧三个侧支根管开口。超声倒预备根尖及侧支根管，MTA倒充填。术后3个月复查X线片：根尖周骨密度增高，MTA固位良好。（图37~46）
小结显微根尖手术是牙髓和根尖周病治疗的重要手段之一。在选择根尖手术之前，需要正确判断非手术治疗失败的原因，选择合适的手术适应证。在术前检查中，除了全身健康状况的回顾和检查外，口腔患牙的临床和影像学检查尤为重要。影像学检查除了根尖片外，还应常规拍摄CBCT，更为准确地了解患牙的解剖结构、骨板厚度、病变范围以及与重要解剖结构之间的位置关系，如上颌窦、颏孔、下颌神经管等。合适的适应证选择、全面的术前检查和精准的显微手术操作是显微根尖手术成功的保障。
作者简介姚娜，硕士，副主任医师，就职于医院第二门诊部牙体牙髓科。年~年作为访问学者在美国宾夕法尼亚大学牙医学院学习访问一年。完成大量复杂显微根尖手术病例，在保存天然牙方面积累了丰富的经验。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~05版
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