作者：王医师来源：医联APP
主诉：右上前牙外伤冠折21小时。
现病史：患儿21小时前右上前牙外伤折断，牙齿碰触痛，不敢用前牙进食，否认牙齿松动移位，来诊求治，否认外伤当时昏迷呕吐，意识丧失。
临床检查：患儿自己走入诊室，意识清楚。颜面左右对称;上唇正中见1×1cm2破溃面，其上覆黄白伪膜，周围粘膜略水肿，口腔卫生差;11牙冠龈1/3折断，牙髓暴露约6×1mm2，灰紫色，略有增生，叩(±)，不松，龈未见异常，21牙冠龈1/3釉质横形隐裂，叩痛(-)，不松，冷测同正常对照牙，龈未见异常;11、21正中牙合及前伸牙合未见明显牙合创伤。
X线示：11、21发育9期，根管粗大，未见明显根折线，根尖周未见病变影，骨硬板清晰，未见牙槽突骨折线;12、22、32、31、41、42叩痛(-)，不松，冷测同正常对照牙，龈未见异常张口度正常余牙见表。
既往史，家族史：否认特殊
全身情况：健康
诊断：11冠折露髓21外伤牙隐裂上唇软组织挫伤
治疗计划：①口腔卫生宣教；②11冠髓切断术+断冠再接，牙根发育完成后改行根管治疗，成年后桩核全冠修复;③21粘结剂涂布釉质隐裂，定期观察牙髓状况，不适随诊；④嘱近期勿用前牙进食⑤定期复查。
治疗：①交待治疗方案，程序，费用，讲明患牙需定期复查，11冠髓切断术+断冠再接，牙根形成后取出牙髓行根管治疗成年后冠修复，家长同意治疗方案。②11碧兰麻局麻，上橡皮障，开活切包，揭顶，去冠髓，生理盐水冲洗，出血可止，活髓保存剂直接盖髓，ZoE+羧汀垫底，自酸蚀粘接剂+复合体充填，抛光。约日行断冠粘接(断冠交患者保存在生理盐水中)，不适随诊，必要时行根尖诱导成形术。③21清洁牙面，磷酸酸蚀，singleBOND涂布光照。定期观察牙髓状况，不适随诊。
治疗后两周复查主诉和现病史：无不适，否认冷热刺激痛，咬硬物痛。
检查：11充填体完好，叩(±)，不松，龈未见异常，冷热测同正常对照牙；21叩(-)，不松，龈未见异常，冷热测略敏感，一过性。口腔卫生较差，牙面软垢菌斑大量处理：口腔卫生宣教，清洁牙面。嘱避用患牙咬硬物，观察21牙髓状况。约两周后复诊。
治疗后一个月复查主诉和现病史：右上前牙偶有喝冰水时酸痛，一过性。否认自发痛，咬合痛，夜间痛重史。
检查：11充填体完好，叩(-)，不松，龈未见异常，X线：11根尖继续形成中，根周膜清晰;21叩(-)，不松，龈未见异常，冷热测略敏感，一过性。
处理：11去旧充填体，11及断片牙体预备(颊侧备斜面，髓腔备固位形，舌侧备排溢道)，one-coatbond+纳米树脂粘接断冠，调牙合，抛光。嘱勿用患牙咬硬物，六个月后复查。
治疗后六个月复查检查：11粘接断冠完好，叩（－），不松，龈未见异常，冷测有感觉，无疼痛；X线：11根尖继续形成中，根周膜清晰21叩（－），不松，龈未见异常，冷测同正常对照牙。
处理：口腔卫生宣教嘱定期复查。
治疗后八个月复查检查：11粘接断冠完好，叩（－），不松，龈未见异常，冷测有感觉，无疼痛；X线：11根尖继续形成中，根周膜清晰21叩（－），不松，龈未见异常，冷测同正常对照牙。
处理：口腔卫生宣教嘱定期复查。
1.冠折牙齿牙髓治疗方法的选择。外伤后牙本质暴露，无露髓孔，使用间接盖髓术;外伤时间在4-5小时内，露髓孔小于1mm且露髓孔表面无严重污染，可使用直接盖髓术;牙外伤露髓孔大于1mm，或时间长于5小时、短于24小时的年轻恒牙可使用活髓切断术;若外伤时间长，牙髓感染已弥漫的年轻恒牙可使用根尖诱导成形术;若恒牙牙根已完全形成，可进行根管治疗术。总之，需根据牙齿的发育时期、冠折的类型、冠折后时间、断面清洁程度选择适宜的治疗方式。
2.活髓切断术的适应症。牙髓感染局限于冠髓而根髓未受到受到侵犯的冠髓炎状态时，可用活髓切断术的方法，去除感染的冠髓，保留未感染的根髓，使年轻恒牙的牙根能够继续发育。外伤牙露髓孔大于1mm，或时间长于5小时，短于24小时;龋源性露髓孔较大，但出血颜色鲜红且无自发痛史，X线片观察患牙无根周组织病变者。各种牙髓的弥漫性感染为本治疗的禁忌症。
3.活髓切断术后的年轻恒牙牙根继续发育完成后是否应行根管治疗：活髓切断术后患牙的牙髓可能发生牙髓钙化、纤维性变、玻璃样变，故待牙根形成后，应该打通钙化桥，改行根管治疗。
4.断冠粘接的操作要点：随着复合树脂材料的改进和粘接材料技术的发展，使断冠粘接技术成功成为可能。其操作方法为：检测牙髓活力和松动情况，除外根折和移位，将断冠复位检查是否密合，估计缺损的大小，确定能否将断冠粘接复位。如确定可将断冠粘接复位，向患儿家长说明后，将断冠保存在生理盐水中，每3天更换1次生理盐水。先处理牙齿松动，并进行间接盖髓，如需牙髓治疗，应先进性牙髓治疗。待以上处理结束，急性症状缓解后，进行断冠粘接。先去掉暂时性材料，制备釉质斜面和固位抗力形态，酸蚀，涂粘接剂，用流动树脂粘接两侧断面，釉质斜面和缺损部分用复合树脂修复，去除多余的材料，调牙合，抛光。这只是一种暂时的修复方法，嘱患者不可用前牙咬硬物。有实验证明：制备唇侧斜面可大大增加断冠粘接处的强度。
