北京大学口腔医学院·医院牙体牙髓病科
[摘要]超声冲洗（PUI）能更好地去除主根管、根管侧支、根管峡部和管壁不规则处的微生物，牙本质碎屑和玷污层，减少冲洗剂渗出根尖孔的量，提高侧支根管的充填率和致密性；但超声冲洗的清洁效果受超声设备、使用方法和根管系统形态的影响。超声工作尖震动致冲洗剂产生微声流作用和空穴作用，所产生的剪切力可清除根管壁上的牙本质碎屑，分解声流区域内的生物物质。要增强微声流作用，可以增大超声频率或强度，或者减小工作尖半径。光滑或K锉形态工作尖超声冲洗清除牙本质碎屑的效果无明显差异，镍钛较不锈钢工作尖能更好地顺应弯曲根管形态。超声冲洗剂选用次氯酸钠溶液可取得良好效果，质量分数1%~5.25%的次氯酸钠溶液超声冲洗效果有逐渐增强的趋势，但无统计学差异，溶液温度和酸碱度的改变对超声冲洗效果无明显影响。间断冲洗可以提高冲洗效果。在一定的范围内，根管锥度越大，弯曲度越小，牙本质碎屑去除的效果越好。
[关键词]根管预备；超声冲洗；冲洗剂；冲洗效果
由于根管系统解剖的复杂性，根管预备器械难以进入不规则的区域，因此单纯的机械预备难以收到理想的效果，而利用冲洗剂的化学消毒作用可以进一步地清洁根管系统。根管冲洗旨在去净残髓，生物膜或浮游微生物及其毒素，牙本质碎屑和玷污层，要达到这个目的，冲洗剂除了要具有杀菌和组织溶解性外，更重要的是能有效地接触根管系统内的各个区域，传统的注射器冲洗方式难以达到这种要求。
超声器械最初用于根管预备，是成形和冲洗二者同时进行的，即超声预备（ultrasonicinstrumentation，UI）；但是，根管超声成形容易造成管壁不规则，超声器械与管壁接触会导致工作尖震动不充分，反而影响冲洗效果；因此，有研究者于年提出了超声冲洗（passiveultrasonicirrigation，PUI）的概念：不伴有切割根管壁的超声冲洗。其方法为在根管成形后，将小号K锉或光滑细针作为超声工作头置于充满冲洗剂的根管中央，尖端达根尖区，利用工作尖的超声震动使冲洗液产生微声流作用和空穴作用，去除残髓，微生物，牙本质碎屑等。目前，PUI越来越广泛地用于根管治疗中。与传统的注射器冲洗相比较，PUI能更好地去除主根管、根管侧支、根管峡部及管壁不规则处的微生物、牙本质碎屑、玷污层，减少冲洗剂渗透出根尖孔的量，提高侧支根管充填率和根充致密性；但是，PUI的效果受多种因素的影响，对这些影响因素的研究有利于人们更有效地将超声应用于临床。本文主要从超声设备、使用方法和根管系统三方面对影响超声冲洗效果的因素作一综述。
01
超声设备
1.1超声频率和强度
超声震动的工作尖使冲洗剂产生微声流作用和空穴作用，从而产生剪切力去除根管壁上的牙本质碎屑，分解声流区域内的生物物质。液体流速越快，微声流作用和相应的剪切力也越大，流速可由以下公式计算[1]：v=ωε02/a。
式中：ν为流速（mm·s-1），ω为频率的2π倍（Hz），ε0为震幅（m），a为工作头半径。
由上述公式可以看出，如果要增强微声流作用，则需要增大超声的频率或震幅，或者减小工作尖的半径。
在实际应用中，超声冲洗设定的频率由设备和器材的性质决定，可达25~40kHz，通常在30kHz左右[2]。工作尖震幅与超声强度（指通过超声工作尖传输到冲洗液中能量的大小）有关，可以通过改变超声功率调节。有研究者应用SuprassonPMax超声设备，选择蓝色4（高）、黄色4（中）和绿色4（低）三档强度，在体外牙根管中证实，强度越高，工作尖震幅越大，对牙本质碎屑的清洁效果越好。Lea等[3]使用MiniPiezon超声设备，将工作尖置于开放水浴中，在1~5档范围内升高强度并未提高工作尖震幅，反而因与换能器转接的部位消耗了能量，工作尖上段震幅变小。
1.2超声工作尖的材质
目前的超声工作尖，主要为镍钛或不锈钢材质。当使用非流动冲洗剂时，无切割刃的镍钛工作尖会较不锈钢K锉更易升高温度，提高次氯酸钠冲洗液的抗菌性和组织溶解性，但这两种材质的工作尖对牙髓组织的去除能力无明显差异[4]。在使用镍钛工作尖、未预弯不锈钢K锉和预弯不锈钢K锉作为超声工作尖冲洗弯曲根管模型时，镍钛工作尖产生的台阶较不锈钢K锉少，即镍钛工作尖能更好地顺应弯曲根管形态[5]。
1.3超声工作尖的直径和表面
10~20号K锉和光滑细针常用于根管冲洗，超声冲洗专用工作尖尖端圆钝，可避免尖端的切割作用。在开放水浴中，10号不锈钢K锉较30号不锈钢K锉震幅更大；直径越小的工作尖导致冲洗液流速越快，因此直径较小的工作尖可产生较强的微声流作用。
超声冲洗工作尖的表面可以为光滑或K锉设计，虽然光滑和粗糙表面的工作尖去除牙本质碎屑的效果没有明显区别，但光滑工作尖更安全，不易将根管壁切割出不规则凹坑[6]。
1.4超声工作尖端的方向
超声工作尖的方向可能会对管壁不规则处的清洁效果产生影响。Jiang等[7]发现，超声工作尖端朝向人工凹槽较其他方向更能有效地清除其中的牙本质碎屑，可能缘于震动的锉尖产生的单向高速喷射的液体流，在垂直方向时流入凹槽较少。这提示在清洁椭圆形扩展等复杂结构时，超声工作尖应朝向该部位，清洁效果可能更有效。
02
使用方法
2.1冲洗剂的种类
超声冲洗剂在选择原则上与传统注射器冲洗一致：应能去除根管内容物，溶解组织，杀灭病原微生物，去除玷污层并具有润滑物质。次氯酸钠仍然是比较理想的冲洗剂。
次氯酸钠的广谱抗菌性和组织溶解性会随其质量分数升高而增强[8-9]。超声冲洗时次氯酸钠的最适质量分数，目前尚无定论。在质量分数增高的同时，其细胞毒性也相应增加，且高质量分数的次氯酸钠会影响牙本质的粘接性。谭青松等[10]研究发现在清除牙本质碎屑方面，质量分数1%~5.25%次氯酸钠溶液的清除效果有逐渐增强的趋势，但组间差异并没有统计学意义。有报道[11]称在间断超声冲洗时，质量分数2%和10%的次氯酸钠间差异并没有统计学意义，临床和试验中常用。质量分数1%~5.25%的次氯酸钠。
超声锉震动时产生的热量会使次氯酸钠冲洗液温度升高，从而提高其抗菌性和组织溶解性[12]，酸碱度对次氯酸钠溶液的稳定性也有影响，但近年的研究[13]并未发现温度和酸碱度的改变对超声冲洗效果会造成明显的影响。
在以传统注射器冲洗时，次氯酸钠联合乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA）或氯己定可增强清洁效果。在以超声冲洗时，对于清除微生物，若在使用质量分数1%的次
氯酸钠溶液之前加用质量分数17%的EDTA，可以使抗菌效果与质量分数2.5%的次氯酸钠相同[14]；若在使用质量分数2.5%的次氯酸钠溶液之后加用质量分数0.2%的氯己定，也可明显提高抗菌的效果[15]。对于清除牙本质碎屑，当在使用质量分数2.5%以上的次氯酸钠时，是否联合EDTA或氯己定，效果并无明显差异[16-17]。对于清除玷污层，使用次氯酸钠超声冲洗的效果是否强于使用次氯酸钠和EDTA传统冲洗方式，尚无确切的结果。
另外，刘桂香等[18-19]研究了超声对感染根管中内毒素的清除，发现在体外根管模型中，超声冲洗无论配以双氧水还是次氯酸钠皆无法灭活内毒素，但在患慢性根尖周炎的临床病例中即使用无菌蒸馏水进行超声冲洗，亦可使内毒素活性明显减低。
2.2冲洗方法和时间
超声冲洗可以通过间断冲洗或连续冲洗进行，前者用注射器更新冲洗剂，后者由手柄喷出冲洗剂。间断冲洗较连续冲洗效果更好：间断冲洗（20s×3次）1min与连续冲洗3min效果间无差异，但明显优于连续冲洗1min[20]。对于清除椭圆形扩展中的牙本质碎屑，脉冲式间歇超声冲洗较连续超声冲洗更有效，ms开/ms关，且占空比为50%是最有效的脉冲模式[21]。这可能缘于超声提高有效氯的反应率，清洁效果在冲洗间断时也能持续。更新冲洗液的目的不仅是溶解，还要去除根管内的微生物和玷污层，需要使冲洗液到达根管根尖部。由手柄喷出的冲洗剂不能确定到达根尖部，而注射器供给则可以准确定位[22]。
关于冲洗时间，有研究在没有更新冲洗剂的情况下发现，超声冲洗30s和60s清除牙本质玷污层没有明显的差异。Passarinho-Neto等[23]用mL质量分数1%的次氯酸钠溶液超声冲洗1、3和5min发现，延长冲洗时间可以提高冲洗效果。
03
根管系统
3.1直根管的直径和锥度
当根尖部5mm预备到直径0.2~0.6mm，锥度0.08时，超声锉可以有效地清洁牙本质碎屑。若根管直径更大，则预备锥度可以减小。在一定的范围内（锥度0.04~0.10），锥度越大，牙本质碎屑去除的效果越好。
3.2根管根尖部
超声冲洗较传统注射器冲洗能更有效地清洁主根管内的牙本质碎屑和玷污层[24-26]，但从近冠部到根尖部，玷污层清除效果越来越差，距根尖1mm以内牙本质碎屑的清洁效果也较其他部位明显变差[27]。
3.3根管弯曲
超声冲洗对弯曲根管的清洁效果优于注射器冲洗，但仍不如直根管的效果好[28-30]。Malki等[31]通过研究透明根管模型后指出：即使在弯曲根管内，冲洗剂也能够到达距工作头末端3mm处，且其流体力学性质不受影响，制约冲洗效果的是超声工作头末端无法到达弯曲根尖部或到达后无法有效的震动。根管弯曲的形态，包括弯曲的位置和长度等都会对冲洗效果产生影响；因此，在弯曲根管中使用不锈钢超声锉需要预弯，这样可能使震动更充分，从而增强微声流作用，同时避免根尖孔拉开。
3.4根管复杂结构
天然牙根管结构复杂，例如根管峡部、根管侧支和椭圆形扩展等，传统冲洗方法难以使冲洗剂进入这些不规则处。超声冲洗后，根管峡部剩余的牙本质碎屑、残髓和生物膜更少[32]；但通过组织学切片观察，距根尖2mm以内的根管峡部仍不能完全清洁[33]。超声冲洗能促进冲洗剂渗入根管侧支，使侧支获得更好的清洁效果[34-35]。
3.5根尖孔未闭患牙
冲洗过程中若将冲洗剂连同感染物质推出根尖孔，会刺激根尖周组织，造成诊间疼痛，甚至诊间急症。在对体外成熟恒牙的试验中，超声冲洗时渗出根尖孔的冲洗液量明显少于注射器冲洗[36]。根尖部直径与超声冲洗安全性相关[37]。将超声冲洗应用于根尖孔未闭的慢性根尖周炎患牙，再用Dycal行根尖诱导成形术，随访12~18个月后观察到95.5%患牙牙根延长，根尖形成，即超声冲洗对根尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘功能没有影响，对根尖孔未闭的患牙是安全的[38]。
04
小结
综上所述，超声强度，工作尖直径、表面形态和材质，冲洗剂种类、冲洗方法和时间以及根管系统的形态结构，都会对超声冲洗效果造成影响。临床上，应根据患牙的根管形态特点及感染程度，有效应用超声冲洗技术，提高根管冲洗效果和根管治疗疗效。(文章来源网络感谢原作者分享
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