作者：海军机关门医院口腔科刘宇章禾林松杉等

口内不良修复体的再治疗，是修复医生常规工作。但是对于美观功能存在较大问题的种植修复体，是取出种植体再次种植，还是让其沉睡（sleep）在牙槽骨内，通过其他外科及修复程序恢复美观和功能，是医患双方的艰难选择。

本文为一例前牙美学区叶片种植体沉睡并悬臂梁种植固定桥修复病例。

　　患者张先生，年出生，初诊年8月5日。

主诉：解决前牙美观及功能问题。年前牙外伤，医院种植之阿里奥，邻牙变色多年。患者全身体健，吸烟（5~10支/日），洗牙不规律。

检查及诊断

患者中位笑线；上颌右侧中切牙探诊深度约为3~5mm，其他牙均小于3mm；前牙区明显骨倒凹，龈缘不对称；上颌右侧中切牙树脂修复体，肩台不密合，切端比左侧中切牙短，与下前牙无咬合接触，上颌右侧侧切牙变色（图1）；拆除上颌右侧中切牙树脂修复体，可见基台样金属结构（图2），方向偏唇，上颌右侧侧切牙舌侧银汞充填物（图3）。

图1初诊牙尖交错牙合正面观

图2修复体拆除后基台唇侧观

图3修复体拆除后基台牙合面观

影像学检查结果为：根尖放射线片显示上颌右侧中切牙一段式叶片式种植体，不是柱状或根形；上颌右侧侧切牙根充不密合，距根尖约2mm处近中牙体组织部分缺如（图4）。

图4术前根尖片

螺旋CT显示部分值体结构进入鼻腭神经管（图5），上颌右侧侧切牙近中穿通（图6）。

图5螺旋CT断层图像

图6螺旋CT三维重建图像

诊断：上颌右侧中切牙不良种植修复体，上颌右侧侧切牙根管治疗术后并内吸收；牙龈炎。治疗计划与患者充分沟通种植治疗风险利弊，建议拔除上颌右侧侧切牙，取出上颌右侧中切牙值体，上颌右侧中切牙、侧切牙种植再治疗。但患者不愿意拔牙，植体是否取出态度不明确。治疗计划如下：牙周基础治疗后，上颌右侧侧切牙试行根尖外科手术，上颌右侧中切牙植体暂不取出重作过渡修复。并嘱患者尽量戒烟或减少摄入。治疗过程上颌右侧中切牙过渡修复：拆除树脂修复体，高速手机预备种植基台，改变颊倾方向（图7），制作粘接固位、树脂过渡性修复体。

图7调改叶片种植体基台

上颌右侧侧切牙根尖外科手术：根管再治疗后，年9月3日，根尖外切除倒充填并植骨（图8~9）。年2月4日（术后5月）上颌右侧中切牙、侧切牙牙龈炎症减轻（图10），根尖放射线片无明显炎症（图11）。此后患者一段时间内未复诊。

图8根尖外科手术

图9术后即刻根尖片

图10术后5个月侧切牙唇侧观

图11术后5个月侧切牙根尖片

检查

　　年8月5日（术后约3年）患者复诊，上颌右侧侧切牙折断，局部牙龈肿胀，根尖放射线片显示残根很短，中切牙叶片值体远中骨吸收约3mm（图12~13）。

图冠折唇侧观

图13前牙根尖片

治疗计划

　　患者对于是否取出叶片种植体，犹豫不决。协商后的治疗计划：上颌右侧中切牙不取出值体而沉睡于牙槽骨，上颌右侧侧切牙残根拔除、延期种植并软硬组织增量，短牙弓悬臂梁种植固定桥修复。治疗过程

1 　　上颌12残根处理：局麻下拔除，彻底搔刮牙槽窝。

2

　　叶片植体处理：年3月30日（侧切牙残根拔除约9月）患者牙周状况基本稳定，软硬组织明显缺损（图14~15）。年4月15日，截断叶片植体基台（图16~17）。年5月4日，用高速涡轮尽量向根方磨除叶片植体颈部（图18）。

图拔牙约9个月唇侧观

图拔牙约9个月牙合面观

图16截断叶片种植体基台

图17截断种植体基台根尖片

图18叶片种植体再次向根方尽量磨除后根尖片

3

　　一期手术：年6月14，12软组织已经稳定愈合（图19~20）。局麻下缺牙区牙槽嵴顶偏腭侧切口，上颌右侧尖牙颊侧纵切口，高速涡轮根向磨除12植体颈部，使边缘位于骨下约2mm。上颌右侧侧切牙位点植入BLmmRCSLA12mm（Straumann），自体骨、Bio-Oss和Bio-Gide作引导骨再生术（图21~22）。术后两周时局部明显脓液（图23）。翻瓣彻底清创，再次引导骨再生术。复查愈合良好。

图19种植一期术前唇侧观

图20种植一期术前牙合面观

图21种植一期术中牙合面观

图22一期手术后根尖片

图23术后2周可见局部脓液形成

4

　　软组织增量手术：术后约6月，患者软硬组织缺损改善（图24~25），对比左侧略有不足。CBCT显示上颌右侧侧切牙颊侧成骨稳定（图26）。年12月25日，种植位点偏腭侧刀“U”型半厚瓣切口，之下的结缔组织瓣翻转到唇侧黏骨膜瓣组织面之下（图27~28），严密缝合。术后无感染，软组织瓣无坏死。

图24术后6个月唇侧观

图25术后6个月牙合面观

图26CBCT示唇侧骨量

图27软组织增量手术的腭侧半厚瓣切口

图28结缔组织瓣翻转到唇侧

5

　　二期手术：年3月15（软组织手术11周），上颌右侧中切牙和侧切牙颊侧软组织相对稳定，冠根向、颊舌向丰满程度比术前均改善（图29~30）。种植位点偏腭侧半厚瓣切口，结缔组织瓣翻转到唇侧（图31~32），使用低于唇侧牙龈高度的4mm愈合帽。4周后换用6mm高度愈合帽。

图29软组织手术11周唇侧观

图30软组织手术11周牙合面观

图31二期手术腭侧半厚瓣切口

图32二期手术结缔组织瓣翻转后缝合

6

　　临时修复及软组织成型：年5月30日检查，术区形态进一步改善，但上颌右侧中切牙牙龈呈斜面而不是圆弧形（图33）。种值体对应印模柱开窗法硅橡胶印模，稍修整模型上颌右侧中切牙的牙龈形态，使用临时基台制作螺丝固位树脂悬臂梁修复体。二期手术12周时，暂时修复体就位（图34~35）。此后4次软组织成型，悬臂梁对应上颌右侧中切牙牙槽嵴顶处少量添加光敏树脂，根尖放射线片可以清晰看到影像学特征（图36）。软组织成型3个半月时软组织形态明显改善，上颌右侧中切牙呈圆弧形（图37~38）。

图33二期手术11周唇侧观

图34二期手术暂时修复体就位唇侧观

图35修复体就位后根尖片

图36添加光敏树脂

图37软组织成型结束

图38可见牙龈乳头轮廓

7

　　正式修复：年11月1日（临时修复体就位近5月），个性化印模柱开窗法硅橡胶印模（图39）。修复设计为粘接固位短悬臂梁固定桥。使用15度角度基台，调改基台形态以增加抗旋转性（图40）。使用CAD/CAM工艺，氧化锆材料（深圳爱尔创）。修复体粘接就位的状态见图41~42。CBCT显示叶片植体残留部分及12值体周围骨状态稳定（图43）。

图39个性化印模柱就位

图40基台抗旋转调改

图41修复体就位唇侧

图42修复体就位牙合面观

图43CBCT影像

　　经过5年多两阶段的根尖外科、种植外科、引导骨再生、软组织增量、软组织成型及修复治疗，患者最终获得了较满意的美观及功能（图44）。年3月复查，患者对治疗非常满意，口腔检查无任何异常，影像学检查边缘骨吸收可接受。

图44修复后患者正面微笑相

　　本例患者的上颌右侧中切牙于年种植，是基台和植入体一体的叶片式种植体。植体冠方偏唇侧，骨内深度较深，而且侧切牙折断、拔除后，叶片植体颈部远中的骨也吸收约3mm，还存在种植体周围黏膜炎。这种情况必须处理。种植体是取出还是沉睡？这是个问题。取出种植体时，应尽量减少骨损失，种植体取出器优于空心钻（第五届国际口腔种植学会共识研讨会）。但是根本没有适用于这种叶片式种植体的取出工具。为最大程度减少软硬组织的损失，经医患双方充分讨论，选择种植体沉睡。 　　

本例患者右上侧切牙种植一期并引导骨再生手术后出现感染，这可能跟局部微环境有关。上颌右侧侧切牙植入前，使用高速手机将叶片植体向根方进一步磨削，其碎屑很难全部冲出。另外患者的抽烟习惯也是可能因素之一，虽然已减少烟草摄入，但仍存在影响。医患双方对牙周的尊重，是治疗成功的先决条件。虽然患者难以戒烟，但是在治疗启动后患者已经有了控制烟草摄入以及定期洗牙的意识。软组织增量手术、二期手术的特殊切口以及临时修复体的软组织成型，都是为了最大程度改善并保持手术区域的美观及牙周健康。每次治疗之后的足够的软组织愈合时间（10~12周或更长），也是保证治疗效果所必须的。但是如治疗过程中图片显示的那样，随着时间的推移，组织形态改善的效果存在一定程度的丧失。软组织增量技术对组织形态的改善作用是有限的。 　　

根据国际口腔种植学会（ITI）和欧洲牙齿骨整合协会（EAO）共识研讨会的结论，种植支持的短牙弓悬臂梁固定桥可以在前牙美学区使用，有循证医学证据支持，可减少花费，不增加机械和技术风险。所以本病例的治疗设计采取右上侧切牙植入单一值体，修复体采用以中切牙作为短悬臂梁的固定桥。为减少修复体的机械并发症，采用了粘接固位的方式。

　　中切牙叶片种植不良修复体、侧切牙根尖外科手术失败后的青年男性牙列缺损患者，解剖条件受限，软硬组织缺损大，为减少骨损失，原种植体沉睡于骨内，医师严格遵循美学区种植、引导骨再生、软组织增量手术、软组织成型、悬臂梁修复等基本原则和治疗操作流程，控制悬臂梁体积，侧切牙种植体支持的短悬臂梁粘接全瓷固定桥，获得了较好的美学及功能。但还须长期随访。

（参考文献略）

（本病例已刊登于人民军医出版社出版的《中国口腔种植临床精粹》年卷第~页，作者联系方式:yuliucn

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