上一期给大家讲解的是：牙体牙髓病学第九单元根尖周病。
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年
8月17日
第三章牙体牙髓病学
第十单元牙髓根尖周病的治疗
重点提示
本单元内容为考试必考内容，为牙髓疾病和根尖周病的治疗。要重点掌握根管治疗术与根管再治疗，还应掌握盖髓术的盖髓剂和适应证，牙髓根尖周病的急症处理。重点复习该单元内容。
考点串讲
一，总论
1.治疗原则牙髓病和根尖周病的治疗原则是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。
(1)保存活髓：牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能，对外来刺激能产生一系列防御反应，因此，应注意保存活髓，维护牙髓的功能，尤其是牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙。
(2)保存患牙：由于牙髓的增龄性变化和血液循环的特殊性，其修复再生能力有限，牙髓炎症不易治愈。对患有牙髓病而不能保存活髓的牙，应去除病变牙髓，保存患牙，以维持牙列完整，维护咀嚼功能。失去活髓后，牙体硬组织的营养代谢仅由牙周组织供给，牙体硬组织变脆并容易折裂。因此，还应选用不同类型的冠部修复体保护牙体硬组织。
2.无痛术在传统的局部麻醉方法基础上，无痛技术更加强调无痛观念的建立和无创注射针及抽吸式金属注射器的使用。麻醉方法主要包括：①神经末梢局部浸润麻醉;②神经干阻滞麻醉。
计算机控制的口腔局部麻醉仪由麻醉药套筒、手柄、主机和足控开关组成，可用于传导阻滞麻醉、局部浸润麻醉、牙周韧带注射麻醉及特定部位注射等麻醉。快速产生的无痛麻醉效果可减少患者的恐惧、疼痛和焦虑，减轻医生的压力。
3.无菌术(1)手机、牙髓治疗器械的清洁、消毒和灭菌处理：
手机：通过手机清洁机或人工清洗手机，采用注油机或注油罐对手机内腔进行注油，用75%酒精等中效化学消毒剂擦拭消毒手机外表面，干燥后包装，预真空压力蒸汽灭菌后储存。
牙髓治疗器械：器械使用后以多酶溶液浸泡、手工刷洗或超声波加多酶溶液清洗、全自动清洗热消毒干燥机一次性完成消毒干燥，预真空压力蒸汽灭菌。
(2)所有口腔治疗器械使用后必须进行清洁消毒和灭菌处理。
(3)基本防护措施：包括医务人员、患者及工作环境的防护。
4.隔离术牙体位于口腔唾液环境中，术区隔离可采用棉卷隔离唾液或安置橡皮障等方法，吸唾器一般与棉卷隔湿或橡皮障联合使用。
二，盖髓术
1.直接盖髓术(1)原理：牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。
(2)盖髓剂：常用盖髓剂有氢氧化钙、氧化锌丁香油粘固剂、MTA。
(3)适应证
①根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。
②根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。
(4)操作方法：①制备洞形，清除龋坏组织;②放置盖髓剂;③疗效观察。
(5)预后因素：预后取决于年龄、牙髓暴露的类型、牙髓暴露的范围、牙髓暴露的位置、牙髓暴露的时间、边缘渗漏、全身因素。
(6)疗效判断
①机械性、外伤性因素引起的意外露髓，因盖髓治疗前牙髓无明显感染，愈合效果好;直接盖髓后，在露髓孔处形成血凝块，其下方的牙髓组织充血，出现暂时性炎症反应，随后血凝块机化，成牙本质细胞样细胞形成修复性牙本质，封闭穿髓孔，这种修复一般在术后2个月左右完成。
②深龋露髓患牙经直接盖髓术后，牙髓组织内残留的毒性产物可引起慢性炎症反应，出现疼痛症状;或因循环障碍导致牙髓钙化或牙内吸收。
直接盖髓术后，应定期复查(半年复查1次，复查2年)，根据临床表现、牙髓活力测验及X线检查等判断疗效，如有异常应立即行根管治疗术。
2.间接盖髓术(1)原理：通过间接盖髓治疗，去除外层感染牙本质和龋损中大部分细菌，因盖髓剂覆盖并隔绝细菌所需的底物，残留在脱矿区和硬化层中的细菌明显减少。氢氧化钙等盖髓剂作为一种温和刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质。
(2)盖髓剂：常用盖髓剂有氢氧化钙、氧化锌丁香油粘固剂、MTA。
(3)适应证：①深龋、外伤等造成近髓的患牙。②深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。③无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。
(4)操作方法
①去龋：局部麻醉下用大球钻低速去龋，再以挖匙去除近髓处的软龋。
②放置盖髓剂：用消毒棉球拭干窝洞后，于近髓处放置氢氧化钙盖髓剂，用氧化锌丁香油粘固剂暂封窝洞，或直接于近髓处放置氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。
③充填：观察1～2周，如无任何症状且牙髓活力正常，保留部分氧化锌丁香油粘固剂垫底，进行永久充填。
三、急症处理1.开放引流
急性根尖周炎的应急处理是在局部麻醉下开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部的压力，解除疼痛。应急处理时应注意：①局部浸润麻醉要避开肿胀部位，否则将引起疼痛和感染扩散，麻醉效果较差。最好行阻滞麻醉。②正确开髓并尽量减少钻磨震动，可用手或印模胶固定患牙减轻疼痛。③用过氧化氢溶液(双氧水)和次氯酸钠交替冲洗，所产生的泡沫可带走堵塞根管的分泌物。④避免过多使用器械扩大清理根管，因开髓引流后即做根管预备，往往使症状加重。⑤可在髓室内置一无菌棉球开放髓腔，待急性炎症消退后再做常规治疗。一般在开放引流2～3d后复诊。
2.切开排脓
急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期应在局部麻醉下切开排脓。黏膜下脓肿切排的时机应该是在急性炎症的第4～5天，局部有较为明确的波动感。可用表面麻醉法。不易判断时，可行穿刺检查，如果回抽有脓，即刻切开。脓肿位置较深，可适当加大切口，放置橡皮引流条，1d更换1次，直至无脓时抽出。通常髓腔开放与切开排脓可同时进行，也可以先髓腔开放，待脓肿成熟后再切开。总之，把握切开时机非常重要，切开过早只能给患者增加痛苦，达不到引流的目的;过迟会延误病情，造成病变范围扩大，引起全身反应。
3.调(牙合)磨改
由外伤引起的急性根尖周炎，应调(牙合)磨改使其降低咬合、减轻功能，得以休息，必要时局部封闭或理疗。通过磨改，牙髓及根尖周症状有可能消除。死髓牙治疗也应常规调(牙合)磨改，除缓解症状外，还可以减少牙纵折的发生。
4.消炎止痛
一般可采用口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物，也可以局部封闭、理疗及针灸止痛。局部可使用清热、解毒、消肿、止痛类的中草药，以加速症状的消退。口服镇痛药对牙髓炎和根尖周炎有一定镇痛效果，但在剧烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖脓肿，只有局部麻醉下开髓引流或切开排脓才能有效地止痛。镇痛药可以局部使用，如将浸有樟脑酚或丁香油酚一类镇痛药的小棉球放在引起牙髓炎的深龋洞中。
下一期给大家讲解的是：牙体牙髓病学第十单元后面的三个部分。
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