牙髓感染对上颌窦的影响系列病例治疗结果
本文报道了来自3个国家的14例口腔上颌窦炎病例的随访情况。这些病例由7名不同的牙髓病医师完成治疗。其中13例上颌窦病变为牙髓来源，其中4例伴发牙周病变；另外1例是由面部外伤所导致。除这1例以外，其他病例在进行口腔治疗后，症状均得以缓解，取得了较好的治疗效果。牙髓病学是一门重要的专业，通过牙髓病学治疗的手段不仅能够有效的治疗口腔内牙髓病根尖周病，而且也有助于因牙髓源性导致的其他部位感染的治疗，从而能够有助于保存牙齿。鼻窦炎是一种累及副鼻窦（如上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦）和鼻腔的炎症性疾病。根据病程不同，可分为急性、亚急性或慢性。考虑到在解剖上与口腔邻近，口腔感染、医源性牙科手术操作和累及上颌后牙的颌面部创伤均可能影响上颌窦，导致牙源性上颌窦炎的发生。牙源性上颌窦炎发生最常见的病因是上颌后牙牙髓或牙周的感染引起根尖周组织的炎症，这些炎症扩散并影响到上颌窦。除此之外，因手术操作原因导致的鼻窦炎并不少见，比如拔牙时根尖进入鼻窦、或其它异物进入鼻窦、或种植体穿透进入鼻窦。牙源性鼻窦炎与非牙源性鼻窦炎在病因和治疗上存在较大的不同，后者通常指针对鼻窦炎症状处理，而牙源性上颌窦炎通常需要进行牙源性处理以便去除病因。大量的研究表明60-80%的上颌后牙感染可能引起上颌窦的病理改变。虽然有部分研究认为只有大约12%的上颌窦炎病例中存在牙源性病因，但不少研究的结果表明这一比例可能更高，特别是对严重的鼻窦炎患者中，牙源性病因占所有病例的86%，比例见下图：上颌后牙根尖与上颌窦的邻近距离程度是牙髓感染扩散进入上颌窦引起病理改变的最重要危险因素：（1）上颌后牙根尖甚至可能进入上颌窦，直接与上颌窦粘膜接触；（2）即使上颌后牙根尖没有穿通上颌窦底，根尖周炎病变也可能扩散并穿透窦底皮质骨和骨膜；（3）较常见的是根尖周炎导致上颌窦炎症病变。病例一：患者，77岁，巴西男性。主诉右上后牙区疼痛，17、16、14曾接受牙髓治疗。根尖片和CBCT（见下图A）显示16腭根根尖区有大面积的根尖周透射阴影，上颌窦粘膜炎症。对16进行根管再治疗。由于近中颊根存在广泛牙周缺损，因此近中颊根截根手术。13个月后复查，CBCT显示16根尖周炎完全愈合，上颌窦粘膜炎症完全愈合。（见下图B）病例二：患者，43岁，巴西女性。主诉左上颌后牙疼痛。根尖片和CBCT（见下图C）显示26、27均有根尖周病变，其中27根尖周病变伴有上颌窦粘膜炎症。根管治疗后，患者症状消失。18个月后复查显示，26、27根尖周愈合良好，但是上颌窦的粘膜增厚区域明显增加，几乎完全阻塞上颌窦（见图D和E）将患者转到耳鼻咽科医生，CBCT重建显示双侧上颌窦均存在炎症，提示非牙髓来源。病例三：患者，65岁，巴西女性。主诉左上后牙疼痛，并且左上粘膜肿胀。检查后诊断为26急性根尖周脓肿，给与急性处理。CBCT检查表明根尖周炎，且鼻窦黏膜炎（下图A和C）。完成根管治疗。9个月后复查CBCT显示根尖周几乎完全愈合，鼻窦清晰。（见下图B和D）病例四：患者，50岁，巴西男性。26、27存在窦道就诊。25年前曾治疗。CBCT（见图E，G，I）检查表明26、27均曾接受过治疗，使用“银尖”（？）充填；均有根尖周病变。窦道来源于26。完成根管治疗。26个月后复查CBCT（见图F，H，J），显示26根尖周完全愈合，27根尖周病变正在愈合中。窦道消失。病例五：患者，49岁，阿根廷女性。主诉面部疼痛，右上鼻塞。检查可见17存在窦道，17、16、15叩诊疼痛，探及牙周袋。八年前17、15曾根管治疗，修复效果良好。CBCT检查可见17广泛根尖周病变，腭根存在根折？右侧上颌窦完全阻塞。将患者转到耳鼻喉医生，诊断为牙源性上颌窦炎。拔除17,1周后症状消失。24个月后复查CBCT显示上颌窦症状完全消失。（见图A和B）病例六：患者，58岁，阿根廷男性。主诉右上颌前磨牙咀嚼疼痛；低头时有“沉重”感觉。检查可见15和14之间有窦道。CBCT（见图C和E）显示：15牙周膜增宽，14根尖周病变；与14、15有关的上颌窦粘膜炎症。经与耳鼻喉科医生检查，诊断为牙源性上颌窦炎。向患者介绍治疗方案后，决定拔除15、14.5个月后复查CBCT显示：窦道消失，上颌窦炎症明显改善。（见图D和F）病例七：患者，52岁，阿根廷女性。主诉右上颌后牙疼痛，咀嚼困难，低头时“沉重感”。CBCT显示（见图A和C）：17根尖周大面积病变，延伸到上颌窦，导致上颌窦底和颊侧骨板骨质缺损。转诊到耳鼻喉科医生，诊断为牙源性上颌窦炎。对18进行根管治疗，16根管再治疗，17拔除。15个月后复查，CBCT显示根尖周病变愈合，上颌窦炎症愈合（见图B和D）病例八：患者，45岁，多米尼加女性。主诉左上后牙疼痛3个月。20年前坐上后牙曾做根管治疗。检查可见26、27叩痛。根尖片和CBCT显示（见E和G）：26、27根尖周病变；26颊侧骨板破坏；与26、27邻近的上颌窦粘膜炎症。对26、27进行根管再治疗，再治疗结束后完全没有症状。6个月后，复查CBCT显示（见F和H）上颌窦粘膜炎症消失；26颊根部分愈合，腭根和DB根完全愈合；27MB根尖周病变明显缩小，部分颊侧骨修复。病例九：患者，21岁，阿根廷女性。因在夜总会打斗中左上颌被打。主诉坐上后牙明显的咬合不适。检查发现21、22、23、24、25牙髓测试阴性，根尖片显示根尖上方见骨折线。CBCT显示（见图A）左上颌窦的粘膜炎症。患者还咨询了耳鼻喉科医生，上颌窦炎症为外伤导致的骨折来源。24天后，发现21牙齿变色，诊断为牙髓坏死，遂行根管治疗。4个月后，CBCT显示（见图B）左上颌窦炎症完全消失。病例十：患者，70岁，巴西女性。主诉左上后牙咀嚼时疼痛。26曾在20年前行根管治疗，诊断为有症状的根尖周炎。对26进行根管再治疗。26完成根管再治疗后1个月，患者复诊，主诉患牙不适。CBCT显示（见图C）：26根尖周存在巨大的根尖周病变，上颌窦炎症。将患者转诊到口腔颌面外科医师，拔掉患牙，并使用合成磷酸钙材料充填拔牙窝。28个月后复诊显示上颌窦炎完全消失。（见图D）其他4个病例：随着CBCT的应用，与牙髓感染有关的上颌窦炎得以更普遍的认识。对这类牙源性上颌窦炎，如果忽视牙髓来源，那么单纯治疗上颌窦炎往往难以成功。同样，如果影像学提供的信息有限的话，在诊断牙髓源性的上颌窦炎方面也存在着困难。牙髓病学检查和牙髓病治疗对牙髓源性上颌窦炎的诊断和治疗预后至关重要。当然，在实际工作中，由于治疗后的预后不确定性，而且如果治疗未能取得预期的效果，由于涉及到上颌窦，进行根尖手术或意向再植的难度较大或者可行性相对低，使得牙髓病医生可能对此类病例望而却步。但通过本文的病例来讲，波及上颌窦的邻近患牙的根管治疗，不仅是解决患牙本身问题的需要，也是治疗牙源性上颌窦炎的重要环节，只有结合起来才能有助于患牙保存和上颌窦炎的治疗；同时，通过不同专业之间医生的交流、医患之间的良好沟通。翻译整理，参考文献略。本整理资医院牙体牙髓科内部学习使用，如有侵权请联系luzhishan.
