作者：刘琼林珊如
指导老师：任飞主任医师
医院儿童牙科
患儿基本信息：
黄某，性别：男，年龄：4岁4个月
初诊时间：年9月17日
主诉：患儿家长代诉患儿乳前牙外伤7小时
现病史：患儿家长代诉患儿7小时前在幼儿园不小心摔倒在地，发现牙齿移位、松动，牙龈出血，否认外伤到现在呕吐、昏迷史。
既往史：否认全身系统性疾病病史及食物、药物过敏史。
临床检查：
1.患儿配合度可（Frankle治疗依从性量表评分3分）；
2.口外检查：唇面部未见明显异常；
3.口内检查：51、61牙冠基本完整，切缘伸长腭侧移位，叩不适，松0-I°，龈沟活动性渗血，51、61根尖区扪及牙槽骨唇侧骨板不连续，少许骨擦音；52、62牙冠完整，叩不适，松0-I°，龈未见明显异常（图1）；下前牙无明显松动异常；
（图1）
（由于外伤疼痛，患儿咬合时下颌前伸，呈现假性反合状态）
辅助检查：根尖X线片示：51根中1/3折断，61根尖1/3折断，根折线宽，牙周膜增宽，提示根折线上段移位（图2）
（图2）
诊断：51、61根折侧方脱位
52、62牙震荡
治疗计划：方案一：51、61手法复位（复位后折断端稳定）
方案二：51、61手法复位联合松牙固定术（折断端在新位置不稳定）
1个月后拆除固定装置，定期复查，视情况决定是否行根管治疗。
52、62密切观察
知情同意：与患儿家长充分沟通后，患儿家长知情同意，并理解乳牙外伤对继承年轻恒牙萌出可能会有影响，需要长期复诊，直到对应恒牙完全萌出为止。签署牙外伤知情同意书。
处理：1.患儿在保护性固定下，局麻、51、61手法复位，由于两中切牙在复位后松动明显，52、51、61、62利用石英纤维条进行弹性固定；（图3、图4）
2.嘱家长注意患儿口腔卫生清洁，勿用前牙进食。1个月后复诊。
（图3：51/61手法复位即刻照）
（图4：51、61松牙固定术后即刻照）
术后1个月复诊：患儿诉两颗中切牙疼痛3天
口内检查：口腔卫生状况较差，龈缘可见软垢，51、52、61、62纤维条存，叩痛＋＋，牙龈轻度红肿，探诊出血。（图5）
（图5:拆固定纤维条前）
（图6）
根尖X线片示：51、61根折线增宽影像，疑似感染征像（图6）
补充诊断：51、61慢性根尖周炎，牙龈炎
处理：1.51、61开髓根备，冲洗，干燥，VITAPEX根管充填+磷酸锌垫底+纳米树脂充填，拆除固定纤维条，调合抛光；（图7）
（图7：拆固定纤维条后）
2.牙龈冲洗，上碘甘油；
3.再次叮嘱家长注意患儿口腔卫生清洁，勿用前牙咬食硬物。6个月后复查。
术后6个月复诊：
口内检查：口腔卫生状况一般，软垢存，51、61冠部充填物完好，松动I°，无叩痛，龈缘轻度红肿；52、62冠部未见明显异常，无叩痛，生理动度，龈缘轻度红肿（图8.9）
（图8）
（图9）
X线片示：51、61牙根吸收，61根管内白色充填物部分吸收（图10）
（图10）
处理：1.龈缘冲洗，上碘甘油；
2.OHI，6个月、12个月定期复查。
术后2年复诊：
口内检查：口腔卫生状况一般，龈缘软垢存，牙龈轻度红肿。51、61冠部充填物完好，松动I°-II°，无叩痛（图11）
根尖X线片示：51、61牙根吸收至牙颈部，11、21正常萌出中（图12）
处理：继续观察，待继承恒牙萌出时复诊
（图11）
（图12）
讨论：
1.侧方脱位乳牙是否拔除或复位固定？
①如果咬合干扰轻微或没有咬合干扰，患牙可自然复位，自然复位通常发生在6个月内；
②患牙移位严重，有两种治疗选择（需要在局部麻醉下进?治疗）。选择A:有可能进?食道或呼吸道时，可以选择拔除患牙；选择B:轻柔复位患牙。如果患牙复位后不稳定，可使用弹性夹板与邻?固定4周。
本病例中51、61根尖区扪及牙槽骨唇侧骨板不连续，少许骨擦音，是诊断51、61侧方脱位的临床依据。
2.乳牙根折的处理
乳牙根折折断线通常位于根中1/3或根尖1/3。
①冠部折断端?移位可以不做处理；
②冠部折断端轻度移位，如果松动不严重，即使存在轻度咬合干扰也可以待其?然复位；
③冠部折断端移位、松动，存在轻度咬合干扰，需要在局部麻醉下进?治疗。选择A:取出松动的冠部折断端，保存断根待其自然吸收。选择B:轻柔复位折断端。如果折断端在其新位置不稳定，可使?弹性夹板与邻牙固定4周。
3.乳牙根管治疗的时机
有研究显示，侧方脱位后乳牙牙髓坏死的几率约为20％，患儿年龄为4岁或4岁以上以及伴有冠折的患牙发生牙髓坏死的几率更大。乳牙的牙髓敏感性测验不准确，所以不推荐使用。应定期复查，记录牙齿应的松动度、叩诊反应和移位情况，以及牙冠颜色变化。颜色逐渐变深的牙齿在临床上可能保持无症状和影像学正常，或者可能发展为根尖周炎，不应冒然对变色牙行根管治疗，需结合其他临床症状判断牙髓状态。
牙髓坏死或感染的临床表现包括：①与感染有关的牙根吸收；②根尖透射影像，结合叩痛、松动度增加或牙体色泽变灰暗；③与患牙有关的窦道；④患牙出现急性炎症表现，如疼痛、肿胀或脓肿形成。
本病例中，由于患儿一个月后复诊时主诉中切牙有疼痛，临床检查患牙叩痛明显，X线片示：51、61根折线增宽影像，疑似感染征像。因此，本病例在复诊时行根管治疗。
4.乳牙外伤的治疗原则
①儿童的成熟度（配合度）和应对紧急情况的能力、外伤牙脱落的时间、咬合情况都是影响治疗方法选择的重要因素；
②重要的是告知患儿父母如何最好地处理牙外伤导致的急性状况，以避免进?步的痛苦；
③乳牙脱位性损伤，如嵌?性脱位和侧向脱位、根折会导致严重的疼痛。当判断患儿会有疼痛时，推荐使用布洛芬和（或）对乙酰氨基酚等止痛药；
④降低对牙科治疗的焦虑是很重要的。是否进行牙科治疗取决于?童的成熟度和应对能力。乳牙外伤及其治疗有可能导致外伤后应激障碍和牙科焦虑症。这些情况在?童中的发生发展是?个复杂的问题，且几乎很少有学者专门研究乳牙外伤后的这两种情况。然?，?量牙科文献的证据表明，牙科焦虑症有多种因素且具有波动性。拔牙可以加剧焦虑，在急诊或初诊时，尽可能避免拔牙是?种更合理的选择；
⑤保存儿童受伤的乳牙是优先的选择。在适当的时间或在儿童合作的情况下，医生应与?母讨论如何选择不同的治疗方法，包括进?步治疗的可能性以及如何降低对发育中恒牙胚的影响；
⑥对于牙外伤累及牙髓的冠折和冠根折、根折以及脱位性损伤，应尽快转诊至儿童牙外伤治疗专家处；
⑦牙槽骨骨折需使用夹板固定，根折和侧方脱位有时也需要夹板固定。
5、乳牙外伤是否一定要拍CBCT
根据国际牙外伤协会乳牙外伤指南中提到应尽量减少儿童拍摄X线片的数量，以降低儿童接受的辐射。必须拍摄X线片时，要做好防护辐射，包括甲状腺项圈，父母抱着孩子时所使用铅质围裙。儿童的辐射相关风险是一个令人担忧的问题，因为他们的预期寿命更长，他们处于发育中的器官和组织对急性放射线更加敏感。因此，医生应该确保他们拍的每张X线片对诊断和治疗都是必需的，应遵循尽可能低到合理的范围内（AsLowAsReasonablyAchievable，ALARA原则），尽可能将辐射剂量降至最低。由于患儿难以配合的原因，儿童乳牙牙外伤很少应用CBCT检查。
6、乳牙外伤的术后护理
良好的口腔卫生状况可以促进受伤后的牙齿和口腔组织的良好愈合，应告知患儿父母或看护人如何护理患儿受伤的牙齿和口腔，并照顾好患儿避免二次伤害。用软毛牙刷或棉签清洁患处，使用不含酒精的0.12%葡萄糖酸氯己定漱口液涂擦，每天局部使用两次，持续一周，以防止菌斑和软垢堆积。在鼓励患儿尽快恢复正常咀嚼功能的同时，进食时应注意不要再次损伤受伤的牙齿。
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参考文献
[1]HolanG.Long-termeffectofdifferenttreatmentmodalitiesfortraumatizedprimaryincisorspresentingdarkcoronaldiscolorationwithnoothersignsofinjury.[J].Dentaltraumatology:officialpublicationofInternationalAssociationforDentalTraumatology,,22(1):14-17.
[2]LauridsenE,BlancheP,YousafN,etal.Theriskofhealing
