#文章摘自《世界牙科技术》年5月第4期#

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以牙体组织缺损为导向的嵌体和部分冠修复(二)—复合树脂结合全瓷尽可能地保留健康牙体

文章编号：A05

用复合树脂材料进行充填已经成为小型和中型洞的标准治疗方法。然而，随着牙齿破坏面积的增大，这种治疗方式就受到了限制，特别是同时涉及到面与邻面的缺损，而这些恰属于椅旁CAD/CAM修复的适应证范围。新一代的椅旁系统对这种情况的治疗更加完善而且还能节省大量的时间。在第二期《综合版》刊出的第一部分中，已经介绍了通过龈壁冠向抬高技术来消除因牙体组织破坏至龈下所带来的问题，以及椅旁直接进行口内光学扫描的操作。本期则主要介绍在利用椅旁系统直接获取口内三维数据的基础上所进行的修复体设计、制作和戴入口内的具体操作。

计算机辅助设计接下来就可以进入Cerec和inLab系统的常规操作步骤。在对单个虚拟代型做修整后确定预备体边缘线。软件的自动边缘搜索功能对这一操作步骤起到了支持作用。一个干净的而清晰的预备可以确保边缘线的明确确定，这对于好的结果来说是一个最好的前提（图17）。

在通过系统计算修复体体部之前，必须先要检查软件自动给出的就位道方向是否正确，必要时要进行修改。以黄色显示倒凹区且不需要磨除。此外，其结果很大程度上依赖于临床的预备。洞型的设计不能过紧。由于嵌体通过酸蚀粘接固定，因此固位型就显得不那么重要了。特别是IDS技术可以帮助消除洞内的倒凹区，因此对洞型设计也起到了支持作用。

修复体的外形由软件自动计算生成（图18）。在Cerec和inLab系统中，该计算是基于生物仿制的原则，也就是根据余牙和邻牙的形态特征重新设计出被修复牙原有的外形。它是以所收集的数百颗健康牙齿的表面数据为基础的一种复杂的数学算法。很难想象，这种重建的牙齿形态可以达到与在口内直接充填堆塑形态相类似的结果，这是间接修复方法的一个优点。此外，牙齿之间的邻接关系也可以通过微调和切割被非常精确地显示出来，这使得邻面形态的设计变得异常简单。接触面的位置和范围取决于邻牙的形态与位置。通常情况下，邻接区位于冠部的上三分之一处，并略微偏颊（图19）。从修复体完美塑型这个意义上说，相应的软件功能可起到很大的支持作用。

最复杂的部分是修复体解剖形态的设计和功能正确的接触。经过不断的升级，目前已经将虚拟架功能集成在软件内，因此可以获得优化的最终结果。单个嵌体应达到何种程度是合理的，还有待观察。在牙齿破坏加大和／或存在功能问题的情况下，这一工具还是有帮助的。控制选项包括FGP显示[“功能轨迹生成（functionallygeneratedpath）”]和（图20）和罗盘（图21和22）。预设的滑行轨迹要能够无干扰地运行。其结果是所设计的面要能符合相应的功能要求。在口内直接用复合树脂充填看起来既难以正确塑形又非常费时。如果缺损面积增大并且修复的牙齿数量也增多，那么这种直接充填的方式就很值得商榷。

切削和后续处理所有的校正结束后，可以启动切削程序。目前有多种陶瓷材料和新颖的混合材料可用于这类修复体的切削，它们都已将树脂材料和陶瓷材料中的优良特性结合在自己身上。从长期的修复结果角度来看，其中二硅酸锂陶瓷就一个非常合适的选择，例如被大家熟知的IPSe.maxCAD瓷块（义获嘉伟瓦登特公司）的硬度明显高于传统的玻璃陶瓷。因此，从材料强度方面来说，它们目前已经可以制作出最低限度的修复体壁厚度。对于嵌体和部分冠来说，由于材料高度透明，所以不适合修复预备牙体变色严重的病例（图23）。结果显示，如果使用匹配的粘结材料就可以获得出色的光学美学效果。

在切削过程结束后，需要做一些后续的打磨修整。在分离与瓷块连接的部分时，在任何情况下都不要破坏计算机辅助设计的邻面接触区域。这里建议进行多次试戴并使用薄的咬合纸来调（图24）。这里要特别强调的是，需要在后续手打磨时通过加深窝沟来使面形态更加自然，因为切削设备内的铣刀不能完全地打磨出这种窝沟（图25）。

如果采用的是椅旁治疗方式，现在就要进行第一次试戴。如果嵌体不能无应力地滑入洞内，要避免对其施加过大的压力强行推压，因为这可能会造成或大或小的崩瓷。如果密合度有问题，应该使用检测修复体密合度的口腔材料Fitchecker。除了常用的咬合检查喷剂外还可以使用专用纳米硅橡胶。要达到的目的是，修复体可以轻松无压力地滑入洞内。在试戴嵌体时，必须要特别检查嵌体在邻面洞的就位情况，因为这个结构在这位置常常容易被卡住。最后完成修复体基本上有两种方法。简单的方法是，将嵌体的邻接区抛光然后再就位，其它的后续处理都放在修复体粘接在患者口内后再进行。这种快速的方法适于达到平均美学要求的结果。如果要寻求自然的完美结果，就还要为全瓷修复体染色和上釉。用硅酸锂材料或二锂酸锂制作修复体时，最后都需要再进行一次结晶烧结，那么这一步就已经包含了染色和上釉（图26和27）。

粘接固定利用混合材料和陶瓷通过计算机辅助加工而成的修复体基本上都需要粘接固定。所使用的材料稳定性还不足以能够长期承受口腔内的机械应力。尽管在所应用的材料领域通过进一步的发展已经有相当大的改善，但在戴入这些具有牙齿颜色的嵌体时还是显示出了一个复杂和敏感的问题。鉴于各种误差来源和粘接对于长期治疗成功的巨大重要性，需要非常谨慎的对待这一操作16。根据时间顺序可以定义为六个操作步骤：1.在间接修复方法中，在去除临时修复体（如果有）和清洁完腔洞后进行终修复体的试戴；2.预处理修复体的粘接面；3.预处理牙齿表面；4.光固化粘结剂；5.去除多余粘结剂、功能性检查与调；6.抛光和最终检查。

试戴如果不预先进行试戴（在椅旁治疗时），就要检查嵌体是否精确就位。在使用间接方法时，需要先取下临时修复体／充填物。如果牙体预备和戴牙之间的间隔时间短，建议使用橡胶弹性材料做暂时封闭（例如B.TelioCSInlay/Onlay，义获嘉伟瓦登特）。这种材料易于清除且通常无残余物存留。在检查完修复体的密合性之后检查颜色。所有使用牙色材料的治疗都希望最后能达到的结果是，修复体与牙体融合在一起，几乎无法辨认出修复体。在色彩控制方面，需要在牙齿和修复体之间有一种光学耦合介质，可以使用的最简单的介质就是水或甘油。一些制造商所提供的专用试戴糊剂可以有不同的颜色，这些颜色都会对应粘结复合树脂的颜色。这当然是评估色彩效果的最佳方式。如果需要的话，还可以利用不同色调粘结剂的效果进行平衡。在检查完颜色后，残余的试戴糊剂也可以很容易地用水冲洗掉。

修复体表面的预处理粘接时需要一个干净的、无污染的修复体粘接面，这可以通过使用蒸汽清洗机或超声浴清洗来实现。如果临床上不具备这两个条件，可以采用另外一种替代方法，用酒精溶液来清洗表面，然后推荐使用治疗椅配置的气枪喷水进行冲洗。如果是陶瓷修复体，现在可以用氢氟酸酸蚀处理修复体的粘接面（图28），酸的浓度通常为5%。对酸的作用时间应给予重视。传统玻璃陶瓷修复体的酸蚀时间为60秒，而二硅酸锂修复体可以只需要20秒的作用时间。单独的气－水喷雾不能完全去除因酸蚀所形成的表面沉淀物，因此这里再次建议使用蒸汽清洗机或超声浴清洗1，13。表面如果被正确酸蚀，就会看起来像哑光磨砂面。接下来涂硅烷剂。可以使用所谓的通用型预处理剂，例如MonobondPlus（义获嘉伟瓦登特）。其适应证范围广，因此可以避免使用混乱，而且在粘附力方面也显示出了优异的结果2。硅烷剂需要涂刷60秒。一个正确硅烷化表面呈现出丝绸般的光泽。

牙齿表面的预处理如果还使用了在本文第一部分中提到的IDS技术，那么通常就不再需要进一步麻醉。因为整个牙本质表面已经被覆盖，患者在很大程度上已对疼痛不敏感了。要用橡皮障隔湿，这样所有重要的操作步骤才能在清晰的视野和完全的干燥环境下进行（图29）。放置完橡皮障之后，清洗腔洞。采用与洞型预备完成相同的方式。用安装在综合治疗台上的喷砂机（微型喷砂机MiniSandblaster，德国HagerWerken公司）和27μm的砂（Rondoflex，卡瓦公司）对腔洞进行5秒的喷砂。喷砂不仅可以清洁腔洞，还能同时提高粘附力22。

固定全瓷修复体的一个有效的方法是使用自酸蚀粘结剂。这种类型的经典产品Panavia（日本可乐丽公司）已经投入市场很多年。虽然这种材料的优点和可靠性是无可争议的，但现在又出现了更现代的替代产品（例如MultilinkAutomix，义获嘉伟瓦登特）。当然除了这种使用自酸蚀预处理剂的方法还可以采用传统的多操作步骤的方式。自酸蚀预处理剂通常有两个组分，在放入洞内之前将其混合，然后用毛刷蘸混合好的预处理剂在粘接面上涂刷30秒（图30）。不需要对牙釉质进行额外的酸蚀。然而科学研究表明，对牙釉质部分进行额外的酸蚀可以提高粘附力。当然这种标准方法在一般情况下就已经足够用了，只有在比较特殊的情况下（很少或没有固位，材料厚度非常薄）可以考虑采取这种额外的方法以提高粘接效果。

包含光固化的粘接固化MultilinkAutomix是一种自固化复合树脂粘结剂，同时也可以通用于光固化操作。这有别于单纯的光固化材料以及双固化材料，因为这两类材料只有在光固化下才能发挥全部的作用。一种自固化型粘结剂在无光的条件下也能够%固化。为了实现这个目的，要给预处理剂增加一个促进聚合的起动成分。在将修复体放入洞内后，应该给予适当的压力来确保这部分能够正确就位。然后可以用一个毛刷或者一个棉球粗略地去除多余的部分。如果多余的部分已经固化，将会给医生带来挑战，甚至带来比较严重的问题，因此应该先对粘结剂进行短暂的光固化，但要使其不能完全固化。然后再用刮匙小心地去除多余的粘结剂。在最终固化之前，可以使用所谓的空气阻断剂，这通常是甘油，它是用来防止氧抑制（氧阻聚）层形成的。随后用带有大直径光管的光照聚合灯进行光固化。合适的光固化灯应该有超过0mW/cm2的功率，以达到尽可能充分的固化。

去除多余粘结剂、功能检查和调牙合在光固化后还应该保留橡皮障，因为在这样的周围环境下更容易看清楚多余的粘结剂。用一个手术刀或者刮匙将它们去除。对于顽固的难以去除的区域还可以使用一次精细粒度（黄色或白色标）的金刚砂车针。由于修复体密合度不断的提高且粘结剂也不断的改进，今天多余粘结剂的去除已经变得更加简单。但是比较容易出现问题的地方仍然是龈下和邻间区，因此在任何情况下都要给予这些区域更多的重视。在检查静态咬合时应该使用适合的且尽可能薄的咬合纸。此外，在所有的功能性移动时还要检查是否存在干扰。在需要调磨时，应使用精细粒度的金刚砂车针在最大程度的水冷却下进行。

抛光和最终检查所有打磨操作结束后，必须将全瓷修复体表面的所有区域都进行高光泽抛光。如果已经在技工室做过上釉烧结，那么这一步骤通常会比较容易。在这种情况下，只需要对打磨过的部分进行抛光。从根本上来说抛光是十分重要的，这样不会造成对牙的过度磨耗。光滑的高光泽表面不会造成磨损。如果在打磨过程种有小的裂纹产生，这就会成为瓷破裂的起点。因此，抛光不仅可以增加修复体的美观性，而且在很大程度上也有助于这种全瓷修复的长期成功。现代的粒度分级的橡胶抛光系统（例如OptraFine，义获嘉伟瓦登特）非常适合这种抛光。通过两步抛光达到全瓷表面的高光泽。对于平面的修整以及粘接接缝处的抛光建议使用抛光盘，因为这种形状不会去除缝内的材料。多年来，也具有不同粒度的Sof-Lex抛光碟（3MEspe公司）也已被证明是良好的抛光工具。接下来最好再额外使用一种含有金刚砂颗粒的抛光膏（OptraFine抛光膏，义获嘉伟瓦登特）辅助进行抛光（图31）。在每次这种治疗后，作为预防性的再氟化可以使用一种高浓度的氟制剂（例如ElmexGelee，Gaba公司）。这样就完成了一个具有长期性的且重建功能和美学性的临床修复治疗（图32）。

作者AndreasKurbad博士ViersenerStra?eViersen/德国邮箱：info

稿源本文摘自德国专业口腔杂志《Quintessenz》，期刊;65(4):–

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