#如梦#
装出来的笑，笑不到最后；
捏造出的梦，梦不到路口。
在时光的折叠里，
齿技变老，牙颌变旧；
但每个病患的口腔梦都是崭新的。
春不夜，夏会醉，秋晚归，冬未眠；
这些有关牙齿的梦，
和人一样，
一样地贪恋时光。
起心动念，因缘凑合，
当患者选择你，
那就是一个梦的开始。
且将好梦成圆，足慰风尘曼暖。
病例赏析+专家点评+选手采访Aidite以冠根治疗为中心的口腔综合诊疗1例
医院黄进伟
-患者基本信息-
刘女士，30岁，银行职员
初诊：年1月19日
主诉：左下后牙咬合痛1月，牙龈溢脓3天
现病史：
1月前无明显诱因出现左下后牙咬合痛，伴肿胀，不剧烈，否认自发痛、夜间痛、牙齿松动等。3天前出现牙龈溢脓，量少，无全身发烧等症状。患牙10医院行“根管塑化+金属冠”治疗。
既往史：多颗牙“牙髓治疗+冠修复”
家族史：无特殊
过敏史：无特殊
全身情况：无特殊
?颌面部检查?
Maxillofacialinspection
颌面外形：基本对称
颞下颌关节：开口度3指，开口型“↓”，未及弹响、扪痛
咀嚼肌：无异常
唇红皮肤：无异常
?口内检查?
Intraoralexamination
21/12烤瓷联冠，边缘不密
4DO5M,DO6MO邻面龋
27金属冠，边缘不密
36金属冠，颊侧远中瘘管7O窝沟龋
6DO邻面龋47冠脱落
18、28、38、48阻生牙PD≥4mm位点：55.4%BI：2-3
?诊断?
diagnosis
慢性牙周炎
+
?治疗计划?
Treatmentplan
急症控制期：36拆冠+根管治疗
预防期：口腔卫生宣教，牙线
疾病控制期：
牙周基础治疗
18、28、38、48阻生牙拔除
24、25、26、37、46树脂充填治疗
21、12拆除联冠、根管治疗
功能恢复期：
36桩核冠修复
27拆除金属冠，重新修复
47方案1-Re-RCT+桩核冠；方案2-桩核冠
21、12，方案1-21、12全瓷冠+13、23贴面；方案2-全瓷冠
维护期：龋病、牙周病、修复体定期维护监测
?治疗过程?
Therapyprocess
36拆冠+塑化根管治疗
髓腔、根管系统内大量塑化物，根管明显阻塞
近中双根堵塞，无法达WL；2周，瘘口消失根管充填；3月，根尖阴影减小叩痛（+）
二次RCT主尖片；术后即刻；术后6月，叩痛（-）
纤维桩+氧化锆全瓷冠
24、25、26树脂充填
27拆金属冠，氧化锆全瓷冠修复
28拔牙
48拔牙
47纤维桩+氧化锆全瓷冠
46树脂充填
牙周基础治疗后；21、12拆除烤瓷联冠
1、12根管治疗
术前，22根尖区低密度影
术后即刻，22糊剂少量超充
术后3月，22根尖阴影区减小
纤维桩+铸造陶瓷冠修复
尖牙保护牙合
治疗前治疗后1年PD≥4mm位点：7.1%BI：0-2
牙周维护2年PD≥4mm位点：16.1%BI：0-2
龋病监测24、25、26、37、46龋齿充填1年6月
修复体维护年3月；年2月；年8月
36初诊，RCT后1年6月
CBCT：36远中根尖周低密度影
36远中根尖切除术+囊肿刮治术（显微镜）
术后CBCT
讨论：塑化根管再治疗失败原因分析
FR酚醛树脂：甲醛+甲酚或间苯二酚
影响因素：
1.根管塑化程度（软硬）2.根管粗细3.根管弯曲程度
机械预备不足、化学预备受限、遗漏根管、根管偏移、根管侧穿、根管充填不密、咬合创伤、根裂
讨论：根尖手术与种植治疗的决策依据
医疗效果、根管治疗可行性、义齿修复可能性
牙槽骨骨量、治疗不良反应、全身情况
口腔整体状况、患者意愿、费用
?参考文献?
references
1.高学军,岳林.牙体牙髓病学(第2版)..北京大学医学出版社
2.高学军.牙髓病治疗中的问题与思考.中华口腔医学杂志.年.41（9）:
3.岳林.当根管治疗遇到牙种植；保存还是拔除患牙.中华口腔医学杂志..50(6):-
4.高学军.对塑化治疗术临床实践的回顾与思考.中华口腔医学杂志..38(3):-
5.张成飞等.Resosolv和氯仿用于牙髓塑化后根管再通的临床研究.华西口腔医学杂志..22（6）:-
6.侯本祥等.下颌第一磨牙牙髓塑化治疗后根管再治疗的研究.现代口腔医学杂志..22(4):-
7.凌均棨等.手术显微镜联合超声技术在塑化根管再治疗中的应用评价.上海口腔医学..15（2）：-
8.CasperKruse,RubensSpin-Neto,RenéChristiansen.PeriapicalBoneHealingafterApicectomywithandwithoutRetrogradeRootFillingwithMineralTrioxideAggregate:A6-yearFollow-upofaRandomizedControlledTrial.JournalofEndodontics..42(4):-
9.F.C.Setzer，S.Kim.ComparisonofLong-termSurvivalofImplantsandEndodonticallyTreatedTeeth.JDentRes93(1):19-26,
?专家点评?
ExpertReviews
1.左下6为根管塑化治疗失败后进行再治疗，由于塑化物明显堵塞根管系统，第一次治疗时无法扩通根管到达工作长度，但是通过氢氧化钙封药2周后瘘管消失，所以先进行根管充填观察。但是3月后，虽然瘘管未复发，但尚有叩痛，根尖片提示根尖病变愈合不理想，考虑患牙将来需行冠修复，为保证治疗效果，重新花一个下午时间，使用溶塑剂，配合显微镜、超声、再治疗锉等等工具，逐步扩通阻塞根管，再次进行根管预备和充填。
2.患者多颗牙齿邻面龋坏，询问日常饮食习惯并无喜爱甜食、饮用碳酸饮料等，考虑是由于口腔卫生习惯不良，尤其不使用牙线，无定期口腔检查等，导致局部菌斑软垢堆积，引起龋病。
3.邻面龋坏最理想的检查方法是咬合翼片，利于龋病的早期诊断，但是由于幻灯篇幅限制，PPT中并未展示。
4.左下6行桩核冠修复的主要考虑，是拆除旧冠后，颊侧大面积缺损达龈缘水平，为增加抗力，行远中根纤维桩加固。
5.患者咬合稳定，只是个别牙齿行冠修复，在保证1.5mm预备空间基础上，足以保证全瓷修复体的强度。牙冠受力基本是按照咬合关系，在功能尖上保证足够瓷厚度。
6.对于龋病的判断，需要结合视诊、探诊、X线检查等，本病例中的左下5咬合面，是深窝沟沉积的色素，使用探针勾探时质地坚硬，并非龋坏腐质。
7.本病例存在多颗患牙、多种疾病诊断，治疗的方案也因牙而异，因此这是一个典型的口腔全科病例，涉及到牙体、牙周、修复、外科的诊断及治疗，医疗跨度比较大，显得治疗方案比较复杂。
?作者介绍?
abouttheauthor
Dr.Huang
绚彩梦想秀三等奖
-年北京大学口腔医学院八年本博连读专业，口腔颌面外科学博士学位。年5月至年10月，于美国纽约州罗切斯特大学伊斯曼口腔健康中心(UniversityofRochester,EastmanInstituteforOralHealth)进修全科牙医高等教育及口腔综合临床训练（AdvancedEducationinGeneralDentistry），获美国牙科协会ADA专业认证。现任职于医院综合二科，口腔综合专业主治医师，主要从事口腔全科临床医疗、本科生和住院医师教学及管理工作。
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