上一期给大家讲解的是：牙体牙髓病学牙体牙髓病学(上)。
欢迎各位朋友留言给我更好的建议哦
年
8月18日
第三章牙体牙髓病学
第十单元牙体牙髓病学(下)
四、根管治疗术
(一)原理根管治疗是通过机械清创和化学消毒的方法预备根管，将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和作为根尖周病的病源刺激物全部清除，经过对根管的清理、成形，必要的药物消毒，以及严密充填，达到消除感染源，堵塞、封闭根管空腔，防止再感染的目的。
(二)适应证和非适应证1.适应证
(1)牙髓病
①不能保存活髓的各型牙髓炎。
②牙髓钙化，但治疗前提是可去除髓腔内的钙化物，通畅根管达根尖。
③牙内吸收。
④牙髓坏死。
(2)各型根尖周病：急性根尖周炎患牙须在急性症状缓解后再完成根管治疗。
(3)外伤牙：牙根已发育完成，牙冠折断牙髓暴露者;或牙冠折断虽未露髓，但修复设计需进行全冠或桩核冠修复者;或根折患牙断根尚可保留用于修复者。
(4)某些非龋牙体硬组织疾病
①重度的釉质发育不全、氟牙症、四环素牙等牙发育异常患牙需行全冠或桩核冠修复者。
②重度磨损患牙出现严重的牙本质敏感症状又无法用脱敏治疗缓解者。
③隐裂牙需行全冠修复者。
④牙根纵裂患牙需行截根手术的非裂根管。
(5)牙周牙髓联合病变患牙。
(6)因义齿修复需要，如错位、扭转或过长而无其他牙体牙髓病损的牙，或牙冠大面积缺损、残根而需行全冠、桩核冠修复的患牙。
(7)因颌面外科治疗需要，如某些颌骨手术所涉及的牙。
(8)移植牙、再植牙。
2.非适应证
(1)患者患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。
(2)患牙可疑为病灶感染源。
(3)患者张口受限，无法实施治疗操作。
(4)患牙根管不通，如根管钙化，根管内器械分离，完好塑化根管。
(5)患者不接受根管治疗。
(三)治疗步骤和方法(1)目的：清除根管壁的感染;清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌及各种毒素;根管扩大成形，除去根管壁表层感染的牙本质、制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑的、锥形的根管;冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑。
(2)原则：根管预备必须在准确掌握工作长度的条件下进行;根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位置，避免发生根管改道。根管的冠1/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，加强冲洗效果;另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。根管预备必须在根尖周炎症控制后方可进行。
①清理根管：根管冲洗药物是2%～5.25%次氯酸钠液和3%过氧化氢，用注射器冲洗法，选用27号弯针头的注射器，冲洗时将针头松松插入根管深部，然后注入冲洗液，回流的液体以棉条吸收，借以观察根管内是否已冲洗干净。冲洗时针头必须是宽松地放在根管内，切忌将针头卡紧并加压注入。
②根管成形：当前临床上普遍使用扩孔钻(reamer)和锉(file)完成根管的扩大成形。
③工作长度的确定(时机，)
工作长度：自前牙的切缘或后牙的洞缘到根管的根尖狭窄部，即预定的操作终点之间的距离。
确定工作长度方法：X线片法、根管器械探测法和工作长度电测法。
④根管扩挫方法
根管扩大法：扩大针从小号到大号，每号都要扩至根尖狭窄处。边扩挫边冲洗，先用扩大针扩挫，旋转幅度不超过半圈，依序号扩挫如15号→20号→15号→25号→20号→30号→25号。
逐步后退法：根尖部：选初尖锉(10号)，预备顺序为10号→15号→10号→20号→15号→25号→20号，25号为主尖锉。根管段：用2号G钻或3号G钻预备成漏斗形，再用主尖锉使管壁光滑。
其他：逐步深入法，化学根管预备，超声根管预备。
2.根管冲洗、消毒
(1)冲洗目的：清除根管内残余组织、碎片和微生物，常需在机械预备的同时用药液冲洗根管。
(2)冲洗剂种类：3%过氧化氢液、2.5%氯亚明()、1%～5.25%次氯酸钠液及生理盐水。
(3)冲洗方法：用尖端圆钝的弯针头注射器，冲洗时将针头插入根管深部，然后注入冲洗液，回流的溶液以棉条吸收，借以观察根管内是否已冲洗干净。
(4)消毒目的：经过机械和化学方法处理过的根管，其侧壁牙本质深部，侧支根管和根尖周等处仍留有细菌等病原刺激物，需要用药物方法进行根管消毒。
(5)消毒方法：药物消毒、电解治疗和高频电疗，其中以药物消毒最常用。
3.根管充填
(1)目的：消灭手术后遗留下的无效腔，杜绝再感染，是根管充填术的最后一个步骤。
(2)充填的时机：临床标准是髓腔已完全清理、扩大和成形;无自发痛、叩诊无异常反应、根尖部牙龈无红肿、无压痛;根管内封药棉捻无腐败臭味、根管内无炎症渗出物。
(3)根管充填的步骤
①隔湿、取出根管中的棉捻，干燥根管。
②核实工作长度，用标记好工作长度的根管锉(主锉)，探查能顺利到达工作长度。
③试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，用酒精棉球消毒，用镊子标记出工作长度，然后置入根管内，检查其是否能顺利按工作长度达到根尖狭窄部()。
④调制根管充填糊剂，糊剂的稠度可呈拉丝状黏调刀。
⑤充填根管：糊剂和固体联合充填法。
⑥X线片检查根管充填情况。
(四)常用治疗器械的规格和使用1.分类 根据器械的用途可分为四类(、)。①探测器械：光滑髓针;②去除器械：拔髓针;③扩大器械：根管钻(根管扩大器)，根管锉及扩孔钻;④充填器械：螺旋充填器，根管充填侧压器等。
2.常用的根管治疗器械
(1)光滑髓针：由钢丝压成锥体针形，其横断面圆形、三角形或四边形，表面光滑;用于探查根管口、探测根管，缠棉纤维制成棉捻用于根管干燥和封药。
(2)拔髓针：锥针形，髓针表面做数串倒刺状切口，受压扭曲时易折断;用于拔除牙髓组织或取出遗留在根管内的棉捻或纸捻;在根管内使用遇到阻力时，切勿用力压入或扭转，以免折断。
(3)根管钻和根管锉(、)：由钢丝压成三角锥体坯，然后扭曲成螺旋状。横断面可因生产厂家分别设计为方形、圆形、三角形或菱形;根管钻和根管锉的长度可分为：21mm、25mm、28mm、31mm。型号：15号、20号、25号、30号、35号、40号。细的型号有6号、8号、10号，粗的型号有45～80号等。手柄颜色也有标准化规定：除6(粉)、8(灰)、10(紫)号外，从15号起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑6种颜色标记为一组，45～80号和90～号则为另外两组，分别重复上述6种颜色标记()。
(4)扩孔钻：由工作端、颈部和柄部组成。可分为手用和机用两种类型。机用型颈部较细，常用的机用扩孔钻有G型和P型两类;扩孔钻用于修整和扩大根管口，使后继器械及充填材料较易直接放入根管内。
(5)根管工作长度测量尺为：有35～40mm长度的不锈钢尺;用于测量根管工作长度。
(6)根管冲洗器：将注射针头尖端磨钝即可用;或将针头尖端封闭，在其旁侧开若干小孔，使冲洗液自这些小孔喷出而不向根尖孔注射，冲洗效果较好。
(7)根管充填器械：大致有两类，一类是充填牙胶用;另一类是充填糊剂用。充填牙胶用的器械有直压和侧压两种;侧压充填器用于侧压根充法。充填糊剂用的有螺旋充填器：用于导入根管充填封闭剂。操作时根据根管粗细选用大小合适的充填器。使用时顺时针方向旋转;将螺旋部分插入管内再启动手机，停转后方可抽出，否则器械极易折断。
(五)根管常用药物的性能和使用常用的根管消毒药物是醛及酚两大类，如：
1.樟脑氯酚薄荷合剂
杀菌力强，不凝固蛋白质，对尖周组织有轻度刺激性。
2.甲醛甲酚制剂
除臭、杀菌力强，常用牙髓坏疽，对尖周组织有一定的刺激性。
3.木榴油
消毒力比甲醛甲酚差，但遇脓液、坏死组织等仍有消毒作用，有镇痛作用，刺激性小。
4.抗生素
用于根管消毒的抗生素有很多种。金霉素、土霉素对化脓性根管有效，可用盐水、丁香油酚或樟脑氯酚合剂调拌成糊剂应用。
5.复方碘剂
杀菌活性与甲醛甲酚相同，其缺点是可使牙齿变色。
(六)根管常用材料的性能1.根管充填材料的性能要求
①不刺激根尖周组织;②体积不收缩，凝固后与根管壁无间隙;③X线阻射，便于检查充填是否完满;④操作简便，必要时能从根管内取出;⑤不吸收，能长期保存在根管中;⑥不使牙齿变色。
2.根管充填材料的种类
①硬性类根管充填料：牙胶尖、银尖、钴铬合金丝、塑料尖等。②糊剂类根管充填料：氧化锌丁香油根管糊剂，常用;氢氧化钙及其制剂;含三聚甲醛的新三锌糊剂。
(七)治疗中和治疗后的问题及其处理1.急性根尖周炎
原因是器械穿出根尖孔损伤尖周组织，将感染物质推出根尖孔;封药剂量过多或药物刺激性过强，充填时机不合适或超填，或由于根管内有产黑色素类杆菌等存在。处理同急性根尖周炎的处理。
2.腔壁穿孔
原因是不熟悉髓腔解剖，未掌握好开髓和扩大根管方法而致。凡穿孔处在牙槽骨缘以上的，可用银汞合金充填。髓室底穿孔范围不大的，可用氢氧化钙覆盖;如范围过大，则需拔除。根管壁穿孔可在根管充填时以糊剂充填。
3.器械折断于根管内
在扩大根管时，如使用器械不当，器械原有损伤或质量不佳等，可致器械折断于根管内。发生后应摄X线片，检查折断的情况：折断在根管口的，可用小球钻将根管口稍扩大，再用镊子夹出;折断在根管中部的，可用细根管治疗器械将其推至一侧，再继续进行治疗，或用超声器械取出折断器械，或可采用塑化剂做塑化治疗;如折断在根尖部尚未出根尖孔的，可利用作充填物，以后观察反应;如器械折断已超出根尖孔，则视情况观察、做根尖切除术或拔除。
4.器械误入气管或胃内
极少见，但也极严重。应立即X线片检查。误入消化道：一般经过24～48h便可随大便排出。在排出前应监护观察，进食富含纤维和黏性的食物，如海带、菠菜和香蕉等;若器械滑入呼吸道，应及时让患者平卧，送请五官科急诊，用气管镜取出。若器械已到深部，则需立即开胸取出。
5.皮下气肿
在根管治疗术过程中，由于使用压缩空气吹干根管，或使用过氧化氢溶液时氧气分解逸出根尖孔，进入面颈部皮下疏松结缔组织内，而发生皮下气肿。皮下气肿发病急骤，数分钟内即明显肿胀，患区触诊时有捻发音，病人不感疼痛，但感运动不自如。皮下气肿不需特殊治疗，可给予抗生素以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院观察。
(八)根管治疗后牙体缺损的修复原则牙折的处理应遵循保存的原则，根据牙折的类型，选择不同的处理方法。冠折范围不大者，可用充填材料，以后牙复合树脂为佳;牙冠严重折裂者可通过加钉，嵌体和冠修复等方式进行修复，冠根斜折或牙冠颈1/3横折，断端在龈缘以下，可在根管充填后做龈切手术，必要时用牵引法使牙根断端充分暴露，然后做桩冠修复;牙根纵裂者，发生在单根牙需拔除，若发生在多根牙可行根裂牙根的半切术或截根术;若患牙有隐裂存在，术前应降低咬合，术后做冠保护。
(九)疗效评定方法和标准在X线片上判断根管充填的下列情况：
1.恰填
根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5～2mm，根尖部根管内无任何X线透射影像。
2.差填
根管内充填物距根尖端2mm以上，或根尖部根管内仍遗留有X线透射影像。
3.超填
根管内充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔，填入了根尖牙周膜间隙或根尖周病损区。
五、根管再治疗
(一)适应证和非适应证(1)根管治疗后出现临床症状和体征的患牙，包括根管感染引起的疼痛，牙龈肿胀，瘘管叩痛和压痛。
(2)由根管感染所引起的根尖周病损未愈合并扩大的根管治疗牙。
(3)由根管感染所引起的根尖周新病损的根管治疗牙。
(4)根管治疗后4～5年根尖周病损仍持续存在的根管治疗牙。
(5)旧的修复体出现破损和裂隙，唾液进入根管系统超过30d，尽管原根充质量好，但在重新进行冠修复前需要根管再治疗。
(6)根管欠填的患牙，尽管无临床症状和体征，在做新的修复体前应考虑根管再治疗。
(7)根管再治疗4年后需重新进行根管桩和冠修复的患牙，即使根管充填恰填、根尖无病损、临床无症状，患牙需进行根管再治疗作为预防根管治疗后疾病发生的措施。
2.非适应证
(1)患牙无保存价值。
(2)患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。
(3)开口受限，无法实施操作。
(4)患牙病因复杂，难以进行根管再治疗。如①根管填充材料无法取出;②不能进行彻底的根管预备;③X线片根尖透射影达到根长的1/3;④根管内的根充材料、分离器械可能会进入根尖周病变区内;⑤髓室底有大的穿孔;⑥牙根中份到根尖部管壁穿孔;⑦根周牙槽骨吸收达根长的1/2;⑧牙齿松动度2度以上;⑨牙周袋与根尖周病变已连通。
(二)方法包括建立进入髓室的通道(开髓)、进入根管的通道(髓室预备)、进入根管根尖部的通道(疏通根管)，根管再预备、根管消毒以及根管再充填。
六、根尖手术
(一)适应证和非适应证1.适应证
(1)根管治疗或再治疗失败。
(2)严重的根管解剖变异：牙根重度弯曲、根管重度钙化和根管分叉等解剖因素使根管治疗器械和充填材料无法到达根尖区。
(3)需要通过探查手术明确诊断。
2.非适应证
(1)患者有严重的全身疾病，如严重高血压、白血病、血友病、重度贫血、心内膜炎、风湿性心脏病、肾炎、有出血倾向疾病等。
(2)根尖周炎的急性期。
(3)严重的牙周病变，如牙周支持组织过少，牙周袋深或牙齿松动明显。
(4)患牙附近有重要的解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经等，有损伤危险或可能带来严重后果者。
(二)基本操作步骤1.切口和瓣膜设计瓣膜类型：龈沟内全厚瓣、扇形瓣和半月形瓣。
2.翻瓣用骨膜分离器循切口进入，翻起黏膜骨膜瓣。
3.去骨可选用高速球钻切割骨组织，生理盐水连续冲洗术区。在显微镜及显微器械的帮助下，只需切除4～5mm的骨质。
4.刮出根尖周病变组织
5.根尖切除
6.根尖倒预备目的是彻底清理和成形根管尖端3mm。
7.根尖倒充填目前MTA是根尖倒充填的首选材料。
8.瓣的复位与缝合垂直松弛切口用间断缝合，沟内切口和邻牙间切口用连续缝合。
(三)疗效评价标准和方法术后6个月、12个月和24个月进行复查。复查包括临床表现和X线片检查。如果患牙无临床症状和体征，X线片示骨缺损开始修复和牙周膜形成，可视为成功;若患牙出现咬合痛、牙松动、瘘管或X线片示骨缺损范围扩大、则视为失败;若患牙未出现临床症状，X线片的骨缺损较治疗前无明显变化，则可再继续观察一段时间。
下一期给大家讲解的是：牙周病学概述。
大家敬请期待，感谢朋友们的头上白癜风怎么治北京治疗白癜风最好的医生
