来源：《实用口腔医学杂志》（JPractStomatol）
作者：张春宝 吴国锋
关于作者
吴国锋副教授
毕业于第四军医大学，现为南京大医院（医院）数字化工程中心主任兼口腔修复科副主任，美国UCLA大学牙科学院专科住院医师。
兼任中华口腔医学会口腔颌面修复专委会常委、中华口腔医学会口腔修复专委会委员、中华医学会医学美学与美容学分会美容牙科学组副组长等。
致力于面弓牙合架技术在国内的规范化临床推广，倡导“牙合为贵”的口颌系统整体诊疗观。研究成果获国家科技进步一等奖、军队科技进步一等奖和江苏省科技三等奖等，获国家发明专利等12项。
系统介绍前牙切导功能的概念、分类及意义，并结合临床病例详细介绍了一种通过专用个体化切导盘记录患者实际切导值的方法。该研究还利用数字化全可调虚拟??架系统比较了个体化切导值与平均值切导值指导的临床差异。
前牙；切导；??架
前牙区牙体、牙列缺损的修复在诊疗时应同时兼顾对牙齿唇侧形态的美学修复和舌侧功能的个体化修复两方面。这里借用一个比方，前牙修复体的唇侧和舌侧就好比一件衣服的“面子”和“里子”，“面子”款式如何、设计是否精致，决定着患者第一时间见到时的接受度；而“里子”穿戴舒适、活动是否自如，则决定着患者对其长期使用后的满意度。目前随着数字化微笑设计（digitalsmiledesign,DSD）、诊断蜡型（waxup）和诊断饰面（mockup）等美学手段的普及推广，前牙美学修复的问题已经得到了良好解决。而关于前牙舌侧功能修复，由于临床医师认识度不够以及精准设计手段的缺乏，导致临床上部分患者难以适应新修复体或修复体使用后崩瓷破损等不良情况屡有发生。本文围绕如何做好前牙修复（“衣服”）的前导功能修复（“里子”），回顾了牙齿前导功能的基本知识,结合病例介绍了个体化切导盘装置记录与转移患者切导值的过程，并利用数字化全可调虚拟??架比较了个体化切导值和平均值切导值修复效果的差异。
1 前导的基本知识
1.1 概念
前导（anteriorguidance）指前牙的接触面对牙齿约束下的下颌运动的影响[1-3]［１－３］。前导是人类牙齿建??过程进化演变的结果，其具体表现为当下颌处于前伸和侧向运动的非正中位置时后牙发生??接触的分离[2]。这种??分离能避免非正中关系位时后牙侧向受力和颞颌关节过度负载，使得咬肌、翼内肌即刻放松。假如前导不存在或存有缺陷，在非正中运动中磨牙、前磨牙将有??接触，强有力的闭颌肌在进行功能和副功能期间会持续收缩[]1-4]，从而造成后牙磨耗过快或颞颌关节功能紊乱等临床问题。
1.2 分类
按照下颌运动方向不同，前导可分为切导和尖牙导两部分。在下颌前伸运动中，切点的运动轨迹由上颌切牙舌侧引导，叫做切导；侧方运动由上颌尖牙舌侧引导，叫尖牙导。在下颌运动过程中切导或是尖牙导一般引导距离为2~6mm，其距离长短、是否造成后牙??分离对维护口颌系统健康具有重要的生理意义[1,4-5]。
1.2.1 切导 指下切牙沿着上前牙舌侧斜面的前伸运动，运动路径从牙尖交错位开始，上下切牙切缘对刃位置结束（图１）。切导导致后牙??分离的原因在于正常人在矢状面方向前导斜度大于髁道斜度，因此当前伸下颌时，前导会使下颌向下运动，在上下后牙之间产生了间隙，即后牙的咬合分离[1-2]。
图1切导时后牙??分离
1.2.2 尖牙导 指下牙沿着上颌尖牙舌侧斜面的侧向运动，运动路径是从牙尖交错位开始，工作侧上下尖牙尖对尖位置结束（图2）。尖牙导的原理是由于上颌尖牙（或切牙）的舌侧斜度比髁道斜度大，在侧向运动中也出现相同的??分离现象［１］。在下颌的侧向运动中尖牙发挥着重要作用，因为它们能使后牙区脱离??接触，是天然牙列中最常见的咬合排列[2,4-5]。
图2右侧尖牙导时后牙??分离
1.3 意义
前导功能的生理意义在于其能保证功能和副功能运动范围内的下颌前伸运动中，所有后牙都能达到即刻的咬合分离，仅由前牙的接触来指导运动[3]。前导的临床意义则在于它是一个能由口腔医师和技师共同设计控制的因素，保证义齿正常行使生理功能[1,4]。医师在进行前牙修复时，应该通过个体化设计义齿形态、排列和位置以避免下颌在前伸运动时后牙区的任何咬合干扰。为避免个别牙齿咬合负担过重，下颌运动时应尽可能让所有前牙同时、同等地??接触，有利于咬合应力更好地分布（图3、4）。医师在尖牙导修复设计时最好能让侧切牙同时轻接触共同支持下颌运动（图2），以利于分散咬合负担，可以同时由多个牙齿承担[2-4]。如果义齿前导设计不良，??力就会过分集中于某个牙齿舌腭侧造成患者感觉不适，进而会造成义齿崩瓷（图5、6）甚至基牙牙冠折断等不良后果。
图-23全瓷修复体全导检查
图4对颌下前牙前导检查
图切端崩瓷（唇面观）
2 前导的临床设计
在临床上，前导设计根据前牙缺损和余留牙情况可以分为2种：第一种是患者前牙仍然保存有前导关系，只需要记录并利用其指导修复体的制作；第二种是患者口内的前导已经丧失，这就需要重新为其设计协调的前导关系。第一种情况是大多数临床前牙修复遇到的类型，以往文献中有人提出采用可塑性树脂堆塑个别切导盘记录前导的方法，但该方法存在方法繁琐、无法精确读数等缺点。本文下面将结合临床病例，讲解一种新型前导记录与转移方法。
2.1 一般情况
患者，女，57岁，高校教师；11、21牙体缺损已行根管治疗术，于-07行钴铬合金烤瓷单冠修复；22因牙体缺损8年前行树脂修复，后部分树脂脱落变色（图7）；12远中向舌侧明显扭转（图8）。患者就诊主诉要求改善前牙形态并且戴用舒适。
图7修复前前牙区（唇面观）
图8修复前前牙区（舌面观）
2.2 治疗设计
包括修复体的美学设计和前导设计2部分。前者通过诊断蜡型和诊断饰面制定12-22牙唇侧和切端的美学设计方案：12牙拟行全瓷“贴面冠”修复；11-22牙因均已行成品钉核树脂修复，拟行全瓷联冠修复。因与本文主题无关，对此不作具体介绍。对于修复体的前导功能的个体化设计主要如下：考虑到患者舒适度的要求，计划首先在患者口内记录其个体化的切导值和尖牙导值（左侧、右侧），并将其录入至一种数字化全可调虚拟??架系统中指导最终修复体的制作。本文还用同一设备依据平均值切导值设计制作出修复体，在临床与个体化值修复体进行比较。
2.3 主要过程
2.3.1 前导的口内记录 前导记录应在患者拆除旧修复体前进行，建议通过咬合一种专用咬合铝蜡片进行（bookingbiteregistrationwax,恩根，德国Yeti牙科设备公司）（图9）。该材料特点是蜡片中央夹有一层铝箔（图10），其作用在于避免蜡片被咬透而折断，同时铝箔可以避免蜡的蠕变带来蜡片变形。
图9咬合铝蜡片
图10蜡片中间的铝箔
2.3.1.1 个体化切导记录 医师首先培训患者如何上下切牙咬合到切缘相对的位置，方法是嘱患者用其手指指腹紧贴上颌中切牙唇侧做下颌前伸运动直至切缘相对；反复训练多次后，在患者半开口位口内放入咬合铝蜡片，让患者做前伸至切牙切缘相对的位置并咬合至两者接触（图11）；取出蜡片即完成个体化切导记录。
图11记录个体化切导值
2.3.1.2 个体化尖牙导记录 记录方法与切导类似，不同之处在于训练患者用手指记忆工作侧上下尖牙尖对尖咬合的状态；然后嘱患者咬合铝蜡片（图12），左侧和右侧侧方各咬合一张蜡片，共获得2张咬合铝蜡片记录，加上切导记录蜡片共获得3张咬合铝蜡片（图13）。
图12记录右侧个体化尖牙导值
图13记录前导的3个咬合蜡片
2.4 髁导的??架转移
在前导的??架转移之前应先进行个体化髁导的转移和数值记录，在进行髁导转移之前需要完成以下准备工作：首先制取患者拆除旧修复体前口内上下颌的研究模型；进行面弓记录并据此将上颌研究模型转移固定于全可调??架（ArtexCR,德国阿曼-吉儿巴赫公司）上，然后依据上下颌牙列咬合关系将下颌工作模型固定至??架下颌架环上。髁导的??架转移方法是依次将前伸、左右侧咬合铝蜡片复位至??架上的上下颌研究模型之间（图14），分别松开??架左右侧、后方前伸、侧向髁导固定螺丝，调整髁球与髁导板至轻接触，各自记录此时??架相关刻度度数。本病例实测值如下：左侧前伸髁导值20°，右侧前伸髁导值35°；左侧侧方髁导值7°，右侧侧方髁导值10°。
图14将咬合蜡片复位至工作模型上
2.5 前导的??架转移
本文推荐采用一种专用的个体化切导盘（图15），它与常见的零度切导盘或平均值切导盘不同，其结构上有前后、左侧和右侧三个方向上的调节螺丝，并可分别读取各方向上的精确角度度数（图16）。以切牙导为例，现将记录切牙导的铝蜡片复位至??架上的工作模型上，此时由于上下切牙切缘相对，??架切导针会与切导盘底面分离，将切导盘在矢状面竖起直至针与盘底面刚接触，此时可以读取切导盘相应度数即为切导的个体化值。两侧尖牙导的个体化值同上方法，本病例实测值如下：切牙导个体化值为6°（图17），左侧尖牙导个体化值为14°（图17），右侧尖牙导个体化值为29°。
图15完成髁导记录的工作模型和??架
图16个体化切刀盘与零度切导盘
图17记录前导和左侧尖牙导度数
2.6 切导值指导下的修复体设计
按照常规操作进行患者口内牙体预备、取模和工作模型灌注等临床操作，利用面弓和全可调??架记录并转移工作模型后，在技工室通过数字化全可调虚拟??架系统（CeramilMotion，德国阿曼－吉儿巴赫公司），在给定的切导值指导下进行全瓷修复体的设计。由于该系统所模拟的虚拟??架与临床使用的实物??架设计尺寸等完全一致，因此其虚拟下颌运动效果与实物??架上完全一致，并能自动调??消除模拟下颌运动过程中的咬合干扰数据。本研究切导值设置了2组参数，实验组为实测的个体化髁导和切导值，对照组为文献报道的髁导、切导平均值参数。
2.6.1 切导个体化值的模拟 在虚拟??架系统中赋予实测的个体化髁导和切导值（参见2.4、2.5）（图18）。
2.6.2切导平均值的模拟 髁导值：左右侧前伸髁导值均为35°，左右侧侧方髁导值均为15°；切导值：切导值为15°，左右尖牙导值为35°。
图18赋予个体化切导值的虚拟架
2.7 修复体的临床试戴
利用数字化义齿加工设备加工出2组设计的修复体基底，先在石膏模型上检查其适合性（图19），然后在临床患者口内试戴通过咬合纸进行前导检查（图20），检查后牙咬合高低情况并询问患者主观感觉。
图19修复体基底在模型试戴情况
图20修复体基底在口内试戴情况
具体结果如图21所示：（1）个体化切导值制作出的修复体（左侧）明显优于平均值修复体（右侧），前者具有更均匀广泛的引导咬合接触面积，对下颌前伸和侧向引导更为顺畅平滑；（2）在正中关系位时戴入个体化值修复体后前后牙咬合均匀一致，基本不需对前牙修复体基底做调改，而平均值修复体则能明显观察到后牙为达到最大紧密咬合接触，需要进行较大咬合调改；（3）患者对个体化值修复体舒适满意度明显高于平均值修复体。上述临床结果充分表明采用个体化切导值和数字化全可调虚拟??架系统能够设计出更适合于患者的个体化修复体切导，帮助提高患者的满意度。最终完成的前牙修复效果如图22~23所示。
图组修复体基底舌侧观
图22修复后前牙区唇面观
图23修复后前牙区舌面观
参考文献
［1］ 谢秋菲．临床??学［M］．2版．北京：科学出版社，:91-97.
［2］ 韩科，张豪．??学理论与临床实践［M］．北京：人民军医出版社，:78-79.
［3］ 张富强．修复与??重建临床病例解析［M］．沈阳：辽宁科学技术出版社，:71-74.
［4］ 王新知．口腔固定修复中的美学重建［M］．1卷．北京：人民军医出版社，:-.
［5］ 王新知．口腔固定修复中的美学重建［M］．2卷．北京：人民军医出版社，:-.
（收稿:-11-07）
关于“牙颌面美学研究组”
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