牙本质粘结概念的提出是口腔修复学的一个革新。随着新一代牙科粘结系统的推出,使陶瓷材料可以像粘结到牙釉质上一样粘结到牙本质上Rezinkor于年首次提出了“牙本质粘结(dentin-bonded)全瓷冠”的概念,即利用牙本质粘结系统结合复合树脂使全瓷冠粘结到预备牙体的牙本质及可能存在的牙釉质上。
Corthers等则把这种冠定义为一种包绕牙体各面的瓷贴面冠。也有人称之为“树脂粘结(resin-bonded)全瓷冠”。这种全瓷冠具有优良的美学性能,对牙龈组织无不良反应,而且能以最少的牙体预备获得与自然牙类似的强度,因此在临床上得到了越来越广泛的应用。
牙体预备设计对牙本质粘结全瓷冠的固位强度、美观及适合性等方面都有重要影响。因而临床上如何进行恰当的牙体预备设计是非常重要的。粘结全瓷冠的牙体预备除遵循一般预备要求外,其一些基本设计原理与传统冠有所变化。本文将分几个方面对其进行讨论。
01walrus轴壁聚合角度轴壁聚合角有两种表示方式,一种是用预备牙体两个相对轴面间的夹角来表示,称之为牙合向总聚合角(totleocclusalconvergenceangle,TOC);另一种是指轴面与牙体长轴间的夹角,即通常所指的轴壁聚合角,也称轴壁倾斜度(axialtaper)。
聚合角度是全冠牙体预备的一个重要方面。有些学者认为聚合角度与全冠的固位力间存在类似线性的关系,最小的牙体预备角度被认为是传统全冠固位的一个重要因素。
目前许多关于全瓷冠的聚合角度设计也是基于传统固位的要求。然而,对于粘结全瓷冠,由于其固位在很大程度上依赖于牙本质一复合树脂粘结系统,所以对其聚合角度的设计要求可以比传统冠大,况且全瓷冠较易碎裂,要保证冠在试戴和粘结时不破坏,也需要增大其聚合度以便于就位，Malument认为粘结全瓷冠的轴壁聚合度可从传统的3°-5°提高到6°-8°。
轴壁聚合度与冠的抗折强度间也存在密切关系。Dodge研究认为聚合角度改变对全冠抗折强度的影响比固位还要敏感。Dogle曾研究聚合角度(TOC)变化(5°,10°,15°,20°)对Dicor全瓷冠强度的影响,结果表明聚合角为10°时Dicor冠表现出的强度最大,而聚合角为5°时冠最易碎裂。不过,这些Dicor冠是使用磷酸锌粘固到金属代型上的,所以关于聚合角度对粘结全瓷冠强度的影响情况还需进一步研究。
聚合角度还会影响冠的适合性,一般认为聚合度越大,冠的适合性越好,但聚合度过大会导致修复体固位力下降,并会导致对牙体组织的过多磨除。Dodge认为聚合度（TOC）为16°时对金属铸造全冠是理想的,这个角度不仅可提供足够固位与抗力,而且能使修复体具备良好的适合性。然而,Mou等在关于聚合角度(TOC)对Cerec全瓷冠适合性影响的研究中表明,12°和20°的聚合角对Cerec冠适合性的影响无明显差异。
总之,临床上在设计轴壁聚合角时应综合考虑,既要便于临床牙体预备及技术室制作,又要能提供足够固位、强度及良好适合性。Burke认为6°的轴壁聚合角对粘结全瓷冠是较理想的。而Broderson则根据其多年临床经验提出粘结全瓷冠的牙合向总聚合角应不低于20°)他认为这样不仅使冠更易于就位,还使冠具备更好适合性和抗折强度。
02walrus轴面磨除厚度牙体预备各面的所有线角应圆钝、光滑、连续,避免形成尖锐棱角,消除可能导致应力集中的隐患，体外研究表明粘结全瓷冠在最少的牙体预备情况下也能获得与自然牙类似的强度。
Malament等在关于瓷层厚度对Dicor全瓷冠在口腔内保存率影响的研究中发现,瓷厚度小于lmm和瓷厚度大于lmm的粘结Dicor冠在口腔内使用11.7年后的保存率无明显差异。送些体内体外试验都说明,牙本质粘结全瓷冠的轴面磨除量在小于lmm的情况下仍能提供足够的强度。
Burke等认为粘结全瓷冠强度的提高依赖于粘结系统的使用,他们认为在牙体组织与粘结材料,以及粘结材料与酸蚀的瓷面间可能存在协同作用,牙体组织在其中充当了冠修复体的核心作用,就像氧化铝瓷核冠中的氧化铝核,以及金属烤瓷冠中的金属内冠一样。
因此,对于粘结全瓷冠,其轴面磨除量应主要根据理想色泽及外形所需要的厚度。
Dougles等研究表明,半透明陶瓷系统的全瓷冠厚度在超过lmm后其色泽、匹配性(shadematches)并无明显提高;而对于不透明陶瓷系统,其冠厚度就要求大于lmm才能获得较好的色泽匹配。另外,预备后牙体组织的固有色泽会影响覆盖其上的全瓷冠的颜色,从而要求预备出厚度更大的瓷层以遮盖变色部分网。
Nakamura等研究认为当预备体为铸造金合金桩核时,Empress全瓷冠厚度需大于1.6mm才能获得良好的色泽匹配。因而,要获得良好的色泽匹配,轴面预备厚度应根据所选用的全瓷系统及牙体情况来确定。
03walrus切端/牙合面磨除厚度
切端/牙合面预备厚度应保证修复体在承受咀嚼压力部分有足够体积的瓷层,以便于形成修复体的合理解剖外形及提供足够抗折强度.
许多学者认为全瓷冠切/牙合面磨除厚度应在1.5mm-2mm范围内，也有一些学者认为切/牙合面预备斧深度应不低于2mm才能保证全瓷冠的足够强度,并便于技术室形成完善的聆面外形.
Burke在研究增加牙体预备对牙本质粘结全瓷冠抗折强度影响的试验中也表明,切/牙合面预备2mm是足够的,增加其预备至3mm并不能明显提高其抗折强度,反而会增加牙髓损伤的危险性;他在进一步研究后认为切/牙合面磨除厚度最小可为lmm,可低于使用传统粘固材料的全瓷冠,因为使用牙本质一树脂粘结系统将全瓷修复体粘结到牙体上后其强度可通过牙体组织而得到加强。不过Mormrann等则认为增加粘结全瓷冠的切/牙合面的厚度会提高修复体的强度。
04walrus颈部边缘线(finishline)形态和深度
颈部边缘线形态有刃状或羽状、90°肩台、带斜面肩台、凹形、及带斜面凹形等多种类型。在选择应用时应根据修复体种类、材料以及牙体情况等综合考虑。
Goodacre等门认为颈部边缘线形态对全冠修复体的强度、美观及适合性等方面都有重要影响。因此临床上如何恰当选择边缘线类型是非常重要的。对于全瓷冠的颈缘形态,一般认为应预备成90°圆角肩台以保证修复体的强度。
Friedlander等研究了上颌前磨牙颈部预备成凹形、锐利线角肩台和圆钝线角肩台时全瓷冠的抗折强度,他们将Dicor冠用磷酸锌粘固到金属代型上进行测试,结果表明边缘为凹形预备时冠的强度明显低于肩台预备时。然而,当全瓷冠内面经过酸蚀并用硅烷偶联剂处理后,用牙本质粘结系统结合复合树脂粘结到酸蚀的自然牙上时,凹形预备与肩台预备对冠强度的影响却没有明显差异,而且在临床上的远期效果也无明显差异Boroderson则结合其多年临床经验提出颈缘线应预备成°一°圆钝线角的凹形。
Burke研究了几种颈部边缘设计对粘结全瓷冠强度的影响、,进一步提出即使最小的颈部预备,如刃状边缘或浅凹形都可提供足够的抗折强度,而且认为这种预备还可提供完善的美观效果和减少微漏的发生。
颈部预备宽度与边缘线形态是密切相关的,一般肩台预备需磨除更多牙体组织,而凹形和刃状则相对磨除牙体组织较少。对于全瓷冠的颈部预备宽度一般认为在0.5mm-1.0mm范围内是合适的。
较少的颈部预备如刃状或凹形可使修复体与牙体组织间的颜色混合较好,从而产生完善的美观效果;不过,一个清晰可见的边缘线还是必要的,这样才能便于让技术室人员制作,而且过薄的颈部预备会增加修复体边缘在试戴和粘结过程中破裂的风险。另外,较少的颈部预备对变色牙是不适合的,因为这不能给修复体提供足够的厚度来遮盖牙体变色部分。
05walrus颈部边缘线的位置
边缘线与颈缘的位置关系有三种情况,即位于龈缘以上、与龈缘平齐及位于龈缘以下。
许多研究都支持将边缘线预备在龈缘以上以尽可能保证牙周组织的健康;然而,临床上很多情况下需将边缘线置于龈缘以下,如覆盖变色牙或颈部龋、获得足够固位等。对于颈缘预备在龈下的情况,也有研究认为只要修复体边缘能形成合理外形,并且能妥善处理牙周软硬组织,那么对牙周组织也不会有不良影响,不过边缘线置于龈沟内时应注意避免延伸至上皮附着区。
但是,对于粘结全瓷冠,因为牙本质一复合树脂粘结系统需要较高程度的干燥环境,潮湿环境会影响其粘结强度,而龈沟内却很难隔湿,所以要求其颈部边缘线置于酿缘以上。另外,边缘线最好预备在牙釉质上,这样可减少修复体边缘微漏的发生。
06walrus其它预备后牙体应保持原有的解剖外形,各预备面应圆钝、光滑、无倒凹牙齿上如有龋坏部分则应去除干净,并用玻璃离子水门汀或复合树脂充填龋洞。总之,在临床上对粘结全瓷冠进行牙体预备设计时应结合具体情况综合考虑,除遵循一般设计原则外,还应特别注意其设计原理与传统冠不同的地方。
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