作者：医院刘峰来源：世界牙科论坛

英文版：DentalTribuneAsiaPacificEdition3-中文版：世界牙科论坛系列刊物--美容与种植杂志，年第2期

在种植体基台上利用穿龈轮廓塑造修复体形态是一项成熟的技术。由于种植修复体通常具有3-4mm的穿龈距离，利用穿龈轮廓的凸度调整龈缘的位置形态，是最终修复体获得理想的外形，早已成为一项常规的操作技术。

天然牙修复从牙周健康考虑，经常首选龈上边缘或者齐龈边缘，此时修复体的形态对牙龈的形态不会产生任何影响。有时出于遮盖基牙颜色、形成牙本质肩领、增加固位力等原因考虑，会形成龈下边缘，由于大部分天然牙龈沟深度通常仅1mm左右，修复体边缘仅位于龈下0.5mm左右，通常也难以发挥种植上部修复体穿龈轮廓类似的效果。

但是，如果天然牙具有较深的龈沟深度，又为较为明显的厚型牙龈，则有机会利用穿龈轮廓的理念，塑造天然基修复体的龈缘形态。来自意大利的BOPT理念及来自日本的BTA理念均基于这一思想，本人在多年前也曾经完成类似的病例。以下为以典型病例的治疗过程和七年回顾。

［基本情况］

本病例的接诊时间为年，女性患者，当时48岁，身体健康，主诉为修复前牙缺损牙齿。她的上前牙由于龋坏造成缺损，已经经过根管治疗，无不适，要求修复牙齿缺损，尽量达到美观效果，但对于牙齿其他问题没有治疗愿望和经济能力。

检查可见她的22缺失，23近中移位，12、11、21牙体缺损明显；12、21牙根明显腭侧移位、牙冠腭倾，11牙根轻微腭侧移位、牙冠腭倾；前牙深覆合深覆盖；牙龈曲线明显不协调；微笑口唇明显不对称。

［治疗方案］

针对牙齿排列不齐的患者，首选的治疗方案为正畸改善排列，然后再进行牙体修复治疗。但患者由于年龄、经济和时间原因，无法接受正畸治疗，只要求进行缺损牙齿的修复治疗。由于患者牙龈曲线牙龈曲线明显不协调，强烈影响微笑的美学效果，在牙冠修复前，需要考虑适当的手段进行牙龈形态的改善。

牙冠延长手术是通常应用最广泛的改善牙龈曲线的治疗形式，但由于该患者的牙根位置偏向腭侧，即使通过手术在垂直向上改善了牙龈曲线，在矢状面上过于偏向腭侧的位置容易造成牙体长轴倾斜，仍然难以获得美观的修复效果；理想的治疗结果是修复体的唇面整体向唇侧移动，同时牙龈曲线高度提高。因此，需要考虑更加适合的治疗手段。

经过进一步检查，可见患者属厚型牙龈，且12、21龈沟深度3mm，11龈沟深度1mm。种植修复中，对于穿龈深度较大的厚型牙龈，利用修复体穿龈轮廓调整、塑造牙龈形态可以获得良好的效果；对于天然牙修复，虽然还没有证据可以完全按照种植修复的方式进行牙龈塑形，但这种治疗思路值得借鉴。

［诊断蜡型和牙体预备］

为了表达设计思想，同时对后续治疗发挥指导、引导作用，首先进行诊断蜡型的制作。首先确定上中切牙切缘位置。上中切牙切缘原在下唇干湿线明显偏向腭侧的位置，应向唇侧移动2mm；为了在一定程度上改善患者深覆合深覆盖，决定在唇齿关系允许的范围内提高上中切牙的切缘位置2mm；根据龈沟深度不同，12、11、21牙龈顶点分别向根方移动2.5mm、0.7mm、2.5mm，以保证不损伤龈沟底结合上皮；为改善牙根偏向腭侧的美学缺陷，将整个唇面向唇侧移动1.5-2mm。

根据诊断蜡型制作两副硅橡胶印模，其中一副分割为唇、舌导板，指导进行基牙的牙体预备，肩台预备暂时位于龈下0.5mm；应用另一幅硅橡胶印模制作临时修复体，可以看到直观的美学改善；但临时修复体并非为牙齿自然萌出的状态，而是唇侧颈部覆盖在牙龈唇侧。需要较长时间的塑形和改建，才能够形成牙齿自然萌出的状态。本次治疗同时制取桩核印模。由于修复体向唇向调整量较大，选择金合金桩核。

［牙龈逐步塑形］

临时冠佩戴两周以后复查，12、21唇侧牙龈形成了较为明显的压痕，肩台暴露；11牙龈牙龈健康，肩台暴露。本次治疗戴入金合金桩核，进一步进行牙体预备，降低边缘位置，移向更偏根方。重新制作临时修复体，颈部凸度增加，向龈端压迫牙龈组织；根据患者要求，略微延长切端长度1mm。

又过两周再次复查，牙龈改建明显，穿龈效果基本形成，健康状况良好。对穿龈部分再次进行调整；同时患者对于切牙长度感到过长，于是进行切端长度调磨。

临时修复体再次佩戴两周后复查，牙龈形态、切端位置和形态患者均表示满意；取下临时冠，可见天然基牙周围形成了类似种植上部修复的牙龈袖口、其中12、21最终牙体预备后没有形成明确的肩台，11最终牙体预备后形成了常规的肩台。制取工作模型，精确复制牙龈袖口形态，制作全瓷修复体。

［修复体完成］

修复体完成，均具有较为明显的穿龈轮廓，在模型上与牙龈袖口形态一致。临床试戴除检查边缘密合度、形态、咬合接触等意外，还需要仔细检查修复体穿龈轮廓与牙龈袖口的吻合程度，既保证维持牙龈形态，又不增加对牙龈的压力，此时牙龈处于基本健康状态，并且利于牙龈形态的长期保持。

［复查］

一周以后复查，牙龈状态稳定、健康，牙龈形态良好，与术前比较美学效果改善明显。

患者修复后7年未按要求复查，在修复七年后第一次复查。全口卫生状况欠佳，牙石（＋＋），软垢（＋），牙龈广泛轻度红肿，但12、11、21牙龈健康状态明显好于其他天然牙；12、21牙龈位置完全稳定，未发生任何变化，牙龈健康状况极佳；11牙龈位置略微降低，轻微红肿；牙龈曲线美观效果仍然良好。

［讨论］

利用修复体的穿龈轮廓促使牙龈形态改建，是种植修复中的常用技术；利用个性化转移杆精确的转移牙龈袖口的形态，在永久修复体上复制穿龈轮廓的准确形态，可以保证牙龈形态和位置的长期稳定。

本病例的治疗方法借鉴了种植上部修复的思路，利用较深的龈沟深度、较厚的牙龈厚度，通过临时修复体的穿龈轮廓塑形牙龈形态，获得了牙龈形态在三微位置上的调整，改善了修复后的美学效果。

通过长期观察，龈下深度更大、穿龈凸度更大的12、21牙龈位置非常稳定，稳定性超过了龈下深度较小、穿龈凸度较小的11，并且牙龈健康程度优秀，证明在本病例的治疗是成功的。

本病例的治疗形式介于近年来开始被逐渐接受的BOPT和BTA理念之间。

BOPT（BiologicallyOrientedPreparationTechnique）理念主张通过临时修复体对牙龈塑形，获得满意的牙龈形态后再在永久修复体上复制穿龈部分的准确形态。BOPT理念建议牙体预备中并不形成明确的肩台，以利于更加自由的调整牙龈形态，本病例中12、21预备后没有形成肩台，与BOPT理念要求的预备情况接近；但是BOPT理念中最终的修复体的穿龈凸度与天然牙接近，具有“重塑釉牙骨质界”的效果，并不形成过凸的穿龈轮廓，而本病例中最终修复体都具有明显凸形的穿龈轮廓，与BOPT理念的要求存在差异。

BTA（BiologicalTissueAdaptation）的处理方式是首先进行牙龈切除修整，获得适宜的牙龈曲线，再通过制作具有大凸度的临时修复体塑形牙龈，待牙龈曲线稳定、满意之后，制作与临时修复体穿龈部分一致的永久修复体，获得牙龈曲线的长期稳定。在BTA的理念中，直接切除的牙龈部分有可能破坏生物学宽度，因此牙龈存在重新生长的动力；但由于临时修复体或永久修复体存在很大凸度，阻止了牙龈向冠方的垂直生长，因此只能沿着修复体的凸起边缘生长，于是形成了非常密闭的龈沟，以及和修复体边缘密切吻合的状态。在BTA理念中，这种牙龈－牙槽嵴顶关系成为“3D生物学宽度”，而这种牙龈－修复体状态的长期稳定性更高。本病例的治疗过程与BTA理念并不相同，但最终形成的修复体效果与BTA理念中的修复体接近。

BOPT和BTA都是近年来具有创新性的牙龈美学治疗理念。本病例介于该两种理念之间，通过7年观察，在自身对照中12、21的治疗效果超过了接近常规修复体的11，该结果值得我们思考。

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