当今已经进入到数字化时代。修复体的制作是口腔医学领域中较早实现数字化革命的部分，与之相匹配的，是为数字化制作提供基础的印模制取数字化。数字化印模近年来发展迅猛，已经有越来越多的临床医师开始接触、接受数字化印模，而数字化印模技术的发展也在不断满足着临床医师的各种需求。
目前在临床上可以见到的数字化印模系统非常繁多，目前应用比较广泛的系统包括CERECBluecam（Sirona公司）、CERECOmnicam系统（Sirona公司）、TRIOS系统（3shape公司）、PlanScan系统（Planmeca公司）等；其他还有包括Cara系统（Heraeus公司）、iTero系统（Cadent/Straumann公司）、LavaC.O.S.系统（3M公司）等许多系统；国内目前也有许多研发团队在开发具有自主知识产权的数字印模系统。本文将以目前在临床上应用最广泛、最成熟的CERECOmnicam系统（Sirona公司）和TRIOS系统（3shape公司）为例，向读者简要介绍瓷贴面修复中数字印模技术应用的技巧。
作者：刘星刘峰
医院门诊部
CERECOmnicam系统简介CERECOmnicam是Sirona公司于年8月发布的口内扫描系统，该系统采用连续立体摄影的方式获取图像，再利用软件系统分析配准，获得口腔软硬组织全彩三维数据（图1、2）。该系统除了在三维数据获取方面具有一定的创新之外，还兼顾了功能和人性化的特点，曾获得年iF产品设计奖。
CERECOmnicam取像的核心技术为动态摄影技术，不需要喷涂遮光粉。取像探头与被拍摄物体的最佳距离为5 mm，在0～15mm的范围内均能得到高精度的数据信息。CERECOmnicam口内扫描系统能与CEREC系统内的其他软硬件兼容，也能够通过软件以通用格式输出，将数据应用于其他系统，成为数字化修复的重要入口。
TRIOS系统简介丹麦的3Shape公司于近年研发出的TRIOS口内扫描仪也是一种技术较为先进的口内数字印模系统（图3、4）。TRIOS运用超快光学切（ultrafastopticalsectioning）技术和共焦显微技术，即使不改变扫描头与牙齿的相对位置高度，也可通过焦平面位置周期性地自动变换和聚焦成像，实现牙齿不同层面的动态连续扫描及三维成像，每秒可捕捉超过幅二维图像，达到动态摄像的速度，实时地创建出三维数据。
制取瓷贴面数字印模技术要点
取像前准备在取像前，应提前开启口扫设备，使之自行完成预热。预热温度建议略高于体温，尽量不高于50℃，否则会使患者产生不适感。
还需准备取像所需的物品，常规需要干燥及隔湿用物如棉球、棉卷、橡皮障等；如有必要排龈则准备排龈线、排龈器、排龈膏等相关用物；如需要止血则准备肾上腺素、止血剂等用物。取模前根据需要完成止血、排龈、清洁等操作，请患者漱口、吞咽唾液、平躺于牙椅上。
干燥和隔湿目前主流的口内扫描仪在取像时均不需要进行喷粉操作，但保证取像区域的干燥仍然是一个关键性技术。
以往喷粉表面的高阻射性和高反射性使得获取的术野图像均匀清晰，而口内不喷粉情况下，牙体组织和软组织表面由于唾液等湿润元素的存在，其对光线的部分透过、折射和高光反射都可以导致无法获取部分区域的清晰图像，或者获取的图像与真实情况不符。此时，操作者通常可以采用以下四种方式改善取像。
①棉球、棉卷结合：可将棉球搓成细长条状放置于前庭沟底及口底黏膜返折处，用于撑开软组织，将棉卷置于舌侧下方阻挡舌部运动并嘱患者向后卷舌以便于获取前牙数据；切忌接触牙体组织，并远离附着龈等软组织取像区域，因为这些区域是口内取像的关键区域，特别是在复制设计模式下需要分别获取两次同一区域的数字印模时，棉球及棉卷的位置形态变化有可能造成前后取像数据无法匹配。为避免这一情况发生，亦可换用其他隔湿方法；②专用的棉卷夹持器可以更简单的获得良好隔湿效果（图5）；③使用橡皮障则是最理想的隔湿手段，对于前牙区隔湿可以采用口唇环形开口器（图6）；④四手配合:制取数字印模需要护士或助手的默契配合，首先需要协助术者牵拉、阻挡湿润的软组织，如口唇、颊黏膜、舌体，以免其与牙体组织接触；对于唾液较多的患者，需要利用强/弱吸管吸取前庭沟和口底区的唾液；同时可以利用三用枪，轻轻吹拂牙体组织，切忌大力吹吸以免溅起口内液滴；又时还需要轻轻吹拂扫描头，以避免口腔内的哈气在镜头上泛起薄雾影响印模制取。
取像角度数字印模口内取像时，通常需对目标牙进行分步分区域连续重叠取像，技术要点如下：①取像角度尽量与牙体组织长轴一致，减少近远中向夹角，这样可以减少倒凹区的存在，同时有效防止图像重叠时畸变的产生。②在获取邻面图像时，取像角度可以在近远中向稍微倾斜，但不建议超过15度，切勿为获取邻面清晰图像将扫描头大角度摆动，甚至立起，如此获得的数据精度会明显下降。③在扫描不同的牙面时，利用手腕的转动控制扫描头绕牙体组织长轴所在颊（唇）舌（腭）向轴面进行颊（唇）舌（腭）向旋转，尽量减少抬臂、压臂动作，形成良好的取像习惯。
取像顺序目前主流数字印模均属于动态取像系统，取像时手柄的移动需要缓慢而连续，并按照系统的要求遵循一定的规则和顺序，具体操作要点如下。
①取像基本要求：制取前牙贴面修复数字印模影像时建议先获取唇侧影像，再由切端转至舌腭侧，需要注意唇颊侧牙龈、特别是附着龈区域应尽量获得清晰影像，包括预备牙及其邻牙和对颌牙及其邻牙的牙龈。如果是后牙区，则建议先扫描获取咬合面影像，转至舌侧，最后获取颊侧。
②单牙贴面修复取像：一般建议先获取预备牙体的图像，再获取其远中邻牙、最后获取近中邻牙。对颌牙则先获取与预备牙对应的牙齿，再获取其邻牙，最后获取唇颊侧咬合影像。
③多牙贴面修复取像：一般建议从远中向近中的顺序逐牙取像，各图像间连续重叠约8mm左右，移动过程中减少手腕抖动，保证其稳定性。
对于跨象限的取像，可根据自己习惯从左至右或从右至左进行扫描，笔者个人习惯从左至右，也即从远离自己的一侧开始扫描；其中跨越中线的取像区域，应将一侧的扫描区域稍跨域中线约1cm，再于中线处调换扫描头方向，扫描中线另一侧区域。
该过程须注意勿使其他器械和软组织干扰取像，翻转后取像角度尽量相同，否则将会出现计算错误及虚假影像（图7、8），图中可见下前牙切端影像不清晰，有伪影，牙体轴面形态异常。如果在跨象限计算时出现错误，切忌仅去除形态不佳的个别牙体，建议框选半侧不良影像，切除后重新获取（图9、10），或全部删除重新获取。
取像相关事项取像范围①对于单个贴面修复：取像范围尽量减小，但至少须保证包括两侧邻牙在内的三颗牙齿。②对于多个贴面修复：取像范围应超过近远中最末端预备牙的邻接天然牙。如果口内大部分牙为预备体，天然牙数量极少，则建议进行全口扫描；如果口内均为预备体，建议对有硬组织承托区域的牙龈组织进行增加扫描，此时，若口内有特征性硬组织如唇颊侧骨突，应对该区域增加扫描，以便于后期设计时匹配Biocopy。③Biocopy取像：可以作为Biocopy取像目标的有三种情况：牙体预备前口内牙体组织，模型或蜡型以及Mock-up后口内牙体、临时冠组织。Biocopy取像的范围应与预备牙体组织取像范围一致，这样更有利于其相互匹配。对于模型和蜡型，取像范围建议规避与口内差异之处，如石膏包附边缘、气泡、石膏瘤子等口内不存在的组织。
取像时间口内取像时间应尽量缩短，一方面防止唾液分泌和血液渗出导致的视野变化，另一方面避免疲劳造成手抖动而使取像不一致，计算机处理后光学印模出现误差。取像环境取像时，应注意尽量避免阳光照射强烈的环境，诊疗椅的口内投照灯也建议调弱或暂时移开，切勿用闪光灯拍照，避免杂光对取像数据精度的影响。
唇颊侧咬合像获取获取咬合像时应注意让患者用力咬牙，扫描时平行于唇颊面上下移动，获取到包含附着龈区域的图像，再沿唇颊面平移到相邻牙位进行扫描。注意不必完全获取上下颌牙之间的间隙，减少扫描头转动，否则获得的咬合垂直距离有可能过高。
取像时的沟通取像时注意与患者进行沟通，切勿生拉硬拽，由于患者往往有少许紧张情绪，若面部肌肉僵硬，部分区域取像较为困难，应安抚患者使其放松，根据取像位置的需要控制患者张闭口程度，减少软组织阻碍。需嘱患者用鼻腔呼吸，避免口呼吸导致的哈气，必要时可嘱患者吞咽唾液，保持口内干燥。
作者简介刘星，博士，年毕业于北京大学口腔医学院，师从邓旭亮教授，获得口腔修复学博士学位。现为医院门诊部综合科医师，临床方面主要侧重于固定修复、综合性美学治疗、口腔医学数字化的工作及研究，科研方面主要致力于骨再生及材料生物组织相互作用的相关课题。现为中华口腔医学会会员，欧洲美容牙科学会（ESCD）会员。CEREC讲师及操作演示、培训教师，协助刘峰老师和张振生老师完成多期CEREC教学工作。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期第05~06版
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