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本病例报告介绍了一例为一位24岁男性患者进行为期一年的外科与修复治疗的病例。这位患者具有一些特殊的牙科特征，为其缺失的一颗前牙做了种植修复，之后进行了持续1年的随访。这位患者是一名专业演奏员，因此需要满足其特殊的功能与美学要求。根据高级牙科技师ChristianKoczy和牙科医生OttoExenberger博士、HajoPeters博士提出的维也纳美学方案为其进行了治疗，该治疗通过牙科技师、修复科医生和外科医生之间密切的跨学科合作而完成。该方案涉及到一种最大理念，这在很多细节中都得以体现。本文描述了诊断及详细的临床操作过程：拔除带有根尖囊肿的上颌前牙、切除囊肿、临时修复、牙槽突重建、种植以及软组织增量、塑形到最终戴入个性化的全瓷修复体。
病史和临床检查
为一位22岁的男性患者做常规检查，并拍摄曲面断层全景片，发现在上颌前牙区域存在较大面积的低密度透射影像。患者主诉无症状，口内软组织和牙体硬组织的临床检查无明显异常。
图1：11号牙齿根管治疗5年后临床检查无明显异常。
这位患者是一名萨克斯风专业演奏员，针对可疑的前牙区进行有针对性的询问，最终了解到患者有时会感觉上唇敏感，但他自己归因于管乐器的日常练习和可能过度地使用唇部肌肉所致，因此从未考虑过与牙科疾病相关。
追溯病史发现，五年前他的11号牙齿做过牙髓治疗。当时该牙齿因机械性创伤而脱位，在初期夹板固定后，进行牙髓活力检查无反应，这表明受损的牙髓已无神经再支配/再血管化，因此必须行根管治疗。
图2：3D影像检查，上颌牙槽骨缺损伴有对切牙孔的骨性侵蚀（轴层）以及在矢状切面上唇侧密质骨的丧失。
为了更好地评估可疑的根尖病变，通过三维影像检查进行诊断，图像显示了骨缺损的整个范围：上颌前牙区的牙槽突有一明显的低密度透射影像2×3×1cm，伴有对切牙孔的骨性侵蚀，且与经牙髓治疗过的11号牙齿相关。在矢状切面可以看到唇侧牙槽骨因病变所造成的大面积骨缺损。
外科治疗
在随后的外科治疗中发现，唇侧牙槽骨几乎完全开窗式的骨缺损证实了放射学的检查结果。
图3：拔除牙齿及囊肿切除术后的口内情况。颈部的骨桥被保留。
在piezosurgery装置的辅助下分离牙周附着并微创拔除牙齿，可以保留骨缺损区的冠方骨桥。事先形成的唇侧带蒂黏骨膜瓣，一方面有助于对病理过程的一般性观察，另一方面提供了对相邻牙齿龈乳头的保护。对感染的根尖囊肿行切除术，之后进行组织学检查，病变组织可被完全去除。摘除的囊肿组织的大小如图4所示。
图4：11号牙齿根尖区域的根尖囊肿被完全切除。
为了稳定血凝块，将胶原蛋白塞无压力放入牙槽窝内。由于骨吸收的体积在拔牙时就已达到了这样的程度，因此可以预期骨缺损区无法实现充分的再骨化。与具有较厚的皮质骨和更高再生潜力的下颌骨中的类似缺损相比，这一过程在上颌的松质骨内尤其如此。基于这一原因，而且还存在感染的囊肿，所以放弃了直接充填缺损区的牙槽窝保存技术。初期创口护理的主要目的是软组织覆盖和缺损区愈合，为大约6周后再次打开进入缺损区行骨增量术创造最佳的条件。术后应用全身抗生素治疗及局部洗必泰（0.2%）漱口一周，直至术后一周拆线。
图5：为了稳定囊肿摘除后骨缺损区的血凝块，将胶原蛋白塞放入牙槽窝内。
软组织愈合和临时修复体
软组织愈合后，前牙区临床检查显示了预期的光学缺陷。患者复诊时可以明显地看到垂直向和水平向的组织缺失。不过，伤口愈合良好、无刺激，这包括了完全覆盖拔牙窝的软组织以及无炎症表现的牙龈和黏膜。
图6：牙齿拔除6周后的临床缺损情况。
在整个治疗期间，从牙齿拔除到戴入种植体支持的冠修复体，患者都要佩戴由真空压膜技术制作的垫义齿，患者可以接受该义齿的功能和美观性。为了不干扰软组织愈合，必须应用不压迫黏膜的临时义齿。这意味着要么使用垫式的临时义齿，要么采用通过酸蚀粘接技术固定的粘接桥。后者对于患者来说具有更加舒适的优点，但对于后续治疗步骤而言，则意味着每次需要时都要取下来并且在治疗后重新粘接在邻牙上。因此，在选择临时义齿时要充分考虑到患者的需求和意见。本病例中的患者选择了一种简单且易用的垫式临时义齿，它可以在整个治疗期间被调整或者更换。
图7：热成型夹板作为整个治疗过程中的长期临时修复
骨增量
正如在行囊肿切除术和拔牙时所预期的那样，该部位手术再次打开时可以看到大范围的骨缺损，甚至费力保存的冠方骨桥也被吸收，进而加大了这一缺损。
图8：骨增量之前，因颊侧骨壁被完全吸收而导致骨缺损增大。
这再一次表明，牙齿支撑的牙槽突区域在拔牙后对骨保存的预期都是不确定的，尽管采用了细致的微创手术技术，仍无法获得可靠的预后。因此，有必要在牙齿拔除前向患者解释进行骨增量的必要性，并让他们了解不同的临床措施和再生治疗方案。使用两个自体骨块对硬（骨）组织缺损区进行骨增量。
图9：用骨钉固定增量的骨块（水平骨块：骨覆盖方法；垂直骨块：骨块大小适合的接触成骨法）。
这些骨块是在右侧下颌骨升支局麻下获取的。为了确保移植的垂直骨块最大程度地适合受植部位，使用环钻来取骨块，并用相应直径的钻对受植部位进行适当的骨整形。
图10：使用环钻取骨块，并用相应直径的钻预备受植部位。
这里，加大增量区的口内—唇侧尺寸是必要的，以便补偿愈合阶段出现的唇侧骨再吸收。由于缺损区的垂直向覆盖范围不足，第二块必须以骨覆盖物的形式被应用于剩余的根尖缺损处。空腔用自体骨屑和颗粒状异种骨替代材料的混合物充填。用骨螺钉将两个骨块固定在下面的牙槽骨上。所示的两骨块组合清楚地显示了两个已建立的骨增量方法（既利用距离成骨的骨覆盖方法和以大小适合的骨块进行接触成骨的方法）的合理性。为了使骨块和牙槽骨外曲率之间的过渡区平整和防止吸收，用颗粒状骨移植材料覆盖，并用作为引导骨再生一部分的可吸收胶原膜覆盖。
图11：用胶原膜覆盖骨增量部位进行骨引导再生。
未完待续，敬请期待。
作者：HajoPeters博士，奥地利。
本文原载于《世界牙科技术》年第10期《综合版》13-21页。
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