病因探讨 _牙体缺损

关于桩的选择

牙体缺损是口腔临床非常常见的疾病,牙体缺损的修复方法和修复材料的选择多种多样。桩核冠是针对大面积缺损一种最常用的方法。

临床上对于大面积牙体缺损牙齿的修复中如何选择桩？用什么桩？是选择金属桩？纤维桩？还是瓷桩？这是一个很经典但又一直很疑惑的问题。不同的人可能告诉你不同的答案。有人会说纤维桩最好，无金属、美观、不易导致根折等等。有人会说金属桩最好，强度高、历史久等等。有人会说氧化锆瓷桩最好，美观、无金属、强度高等等。那到底应该选择什么桩嘞？

人生最纠结的时刻莫过于站在每个需要抉择的岔路口的时候，是向东？向西？向南？还是向北？桩的选择就是大面积牙体缺损修复的岔路口。以上对于桩的选择的三种说法可以说都对，但又都不对。这基于桩的适应证的选择。就像盲人摸象的故事，我们不能用大象的某个部位代表大象的全部。应该全面、辩证地看待每一个临床问题。

选什么样的桩？金属桩？纤维桩？瓷桩？要回答这个问题我们首先就要回答桩的功能是什么？也就是在临床上对于大面积牙体缺损牙齿的修复中为什么要使用桩？

桩的最重要的功能是固位

当大面积牙体缺损，剩余牙体组织不足，无法为充填体提供足够的固位，或者无法为核材料提供足够的固位时，这时就要使用桩固位于根管结构中，在其上核材料固位于桩之上，核材料与剩余牙体组织共同形成理想的全冠预备体外形为最终全冠提供固位。

让我们看两个病例：

病例一：右上中切牙牙冠切2/3缺损，剩余牙体组织无法为最终的全瓷冠提供固位。

首先使用桩粘接固位于根管内。

然后树脂核材料粘接固位于桩之上，树脂核和剩余颈部牙体组织共同形成理想的全瓷冠预备体形态。最后全瓷冠粘接固位于预备体之上。

病例二：右下第一磨牙根管治疗后，牙体组织剩余三个轴壁（近中壁、远中壁、舌壁）。患者选择烤瓷熔附金属冠修复。

首先按照烤瓷熔附金属冠的要求进行剩余牙体组织的预备，去除薄壁弱尖等，这是评价最终剩余牙体组织。这时剩余牙体组织剩余三个壁（近中壁、远中壁、舌壁），颊壁剩余2mm的牙本质肩领。利用髓室的机械固位和树脂牙本质粘接固位可以为核树脂提供良好的固位。

从固位的角度，这个病例不需要使用桩，不需要额外使用桩来提供固位。

核树脂粘接修复，与剩余牙体组织共同形成烤瓷熔附金属冠的预备体外形，为最终烤瓷熔附金属冠提供理想的固位。

综上，桩最重要的功能是提供固位

当大面积牙体缺损，剩余牙体组织不足，无法为充填体提供足够的固位，或者无法为核材料提供足够的固位时，这时就要使用桩固位于根管结构中，在其上核材料固位于桩之上，与剩余牙体组织共同形成理想的全冠预备体外形为最终全冠提供固位。

那么桩能否为根管治疗后的牙齿提供抗力，也就是桩能否增加根管治疗后的牙齿的强度呢？

人们最初对桩的认识是认为桩可以增加根管治疗后的牙齿的强度，甚至到现在还有很多医生有同样的认识。基于这样的认识，认为只要是根管治疗后的牙齿都需要用桩来修复和加固。但大量的研究，包括体外离体牙断裂强度实验、疲劳强度实验、临床回顾性研究均不支持以上的认识，桩不能增加根管治疗后牙齿的强度，甚至桩修复可以显著增加根折的发生。如下图：

虽然大量研究证实桩不能增加根管治疗后牙齿的强度，但直到现在很多医生会用以下类似的病例反驳这一观点：

此患者左上侧切牙大面积缺损，死髓牙，剩余釉质薄壁，牙色树脂修复，未进行桩的修复。做为固定桥基牙修复后一周牙颈部折断。

对于这颗牙齿，如果根管治疗后进行桩的修复，其牙颈部折断的可能性会大大减少。因此，针对这颗牙齿桩修复可以增加它的强度。

既然如此，怎么正确认识桩能否增加根管治疗后的大面积缺损牙齿的抗力或者说强度呢？

既然讨论牙齿的强度，我们先认识一个材料的重要的力学参数---弹性模量。

表中是牙本质和几种桩的材料的弹性模量。

牙本质的弹性模量为18.6GPa,纤维桩为20-30，金桩为，镍铬合金不锈钢桩为，氧化锆为。

纤维桩（玻璃纤维桩和石英纤维桩）的弹性模量与牙本质近似，而不锈钢桩和氧化锆瓷桩的弹性模量远远大于牙本质。那么桩的弹性模量的不同与桩修复的牙齿的强度有什么关系呢？

我们采用有限元应力分析的方法比较了上中切牙纤维桩和镍铬合金桩修复后牙齿内的应力分布情况。

上图是纤维桩修复后，牙齿受舌面切1/3处咬合力后牙齿内的应力分布，其中黄颜色和红颜色是应力集中的区域。我们可以看到牙颈部是应力集中区。这和天然牙受力后应力的分布规律一致。

这张图是镍铬合金桩修复后牙齿内的应力分布情况。我们可以看到原来牙颈部的应力集中消失了，应力集中于桩与根管壁界面。

根据以上研究我们可以得到以下结论：与牙本质弹性模量近似的纤维桩修复时，牙根内的应力分布与天然牙近似，应力集中区在牙颈部。但弹性模量远远大于牙本质的镍铬合金桩修复时，改变了天然牙原有的应力分布形式，应力集中区转移到桩-根管壁界面，牙颈部应力降低。

因此，桩除了提供固位的功能以外，其另一个重要功能是传导应力。桩可以改变牙体内的应力分布情况。弹性模量越高的桩其改变应力分布的功能越明显。弹性模量越高的桩越可以将应力从天然牙的牙颈部转移到桩与根管壁界面。

上面我们讨论了桩的功能是什么，桩的功能有二：一是提供固位，二是传导应力。所谓传导应力就是弹性模量越高的桩越能够将桩修复前牙颈部的应力集中向根管壁传递。我们根据桩的这两个功能来回答临床上对于大面积牙体缺损牙齿的修复中两个困惑的问题：何时使用桩？选择何种类型的桩？金属桩、纤维桩、还是瓷桩？

一、何时使用桩？

1.需要用桩提供固位时。

当剩余牙体组织可以为核提供足够固位时，则不需用桩。

上图中的右下第一磨牙，按照烤瓷熔附金属冠的要求进行剩余牙体组织的预备，去除薄壁弱尖等，这时剩余牙体组织剩余三个壁（近中壁、远中壁、舌壁），颊壁剩余2mm的牙本质肩领。利用髓室的机械固位和树脂牙本质粘接固位可以为核树脂提供良好的固位。从固位的角度，这个病例不需要使用桩，不需要额外使用桩来提供固位。

2.牙颈部剩余牙体组织薄弱，为防止牙颈部的冠折时。

天然牙受力时牙颈部为应力集中区，如果大面积缺损牙齿牙颈部剩余牙体组织薄弱，修复后很容易发生牙颈部折断。桩修复有传导应力的功能，这时可以使用弹性模量较高的桩把应力从牙颈部转移至根管壁，从而保护了最为薄弱的牙颈部。

此患者左上侧切牙大面积缺损，死髓牙，剩余釉质薄壁，牙色树脂修复，未进行桩的修复。做为固定桥基牙修复后一周牙颈部折断。对于这颗牙齿，如果根管治疗后进行桩的修复，其牙颈部折断的可能性会大大减少。

二、选择何种类型的桩？金属桩、纤维桩、还是瓷桩？

回答这个问题主要依据桩的传导应力的功能去综合分析。

大面积牙体缺损修复时我们首先要分析所修复牙齿何处是最薄弱的区域，是牙颈部？还是根管壁？使用桩的目的就是根据桩对应力的传导功能，将应力集中区远离和避开牙体最薄弱的区域。

当牙颈部剩余牙体组织良好，有理想的牙本质肩领时，牙颈部不是薄弱区，这时可以选择使用弹性模量近似牙本质的桩，如纤维桩，不改变牙齿原来的应力集中区，应力集中区还是位于牙颈部，而没有将应力转移至根管壁，从而减少了桩修复后的根折的发生率。

而当牙颈部剩余牙体组织薄弱，没有良好的牙本质肩领，如果根管壁相对强壮，牙齿的最薄弱区域在牙颈部。为了防止修复后牙齿的断裂，需要将应力集中区搬离薄弱的牙颈部。这时弹性模量较高的金属桩就是一个合适的选择。弹性模量较高的金属桩将应力从牙颈部转移至相对强壮的根管壁，从而保护了最为薄弱的牙颈部。

总之，能量是守恒的，牙齿受到的咬合力是不会消失的，我们能做到的就是使用弹性模量不同的桩传导应力，将应力尽可能远离牙体最薄弱的区域。

何时使用桩？选择何种类型的桩？金属桩、纤维桩、还是瓷桩？要回答这两个问题，让我们记住桩的两个功能：提供固位，传导应力。

本文来源于:Tsmile，ID：tsmile-edu，作者：谭建国。