?作者：刘昭慧凌均棨
中山大学光华口腔医学院·医院
病例的选择显微牙髓血运重建的适应证有：1.牙髓病变已波及根髓，不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙。2.牙髓全部坏死或已并发根尖周炎的年轻恒牙。并发根尖周炎的治疗难度较大，但年轻恒牙并发根尖周炎时，根管和根尖部依然可能有活的牙髓及牙乳头。根据有关牙髓血运重建术的临床研究及病例报告，其适应证选择越来越广，有些根尖周炎症较重的患者也取得了较理想的治疗效果。牙髓血运重建术需要多次复诊及定期随访观察，主要包括根管化学预备、根管消毒、根管内血凝块的形成、冠方封闭等主要步骤（下图）。
图显微牙髓血运重建治疗步骤
显微牙髓血运重建治疗方法1.术前谈话和知情同意牙髓血运重建目前并不是治疗年轻恒牙牙髓根尖周病的常规方法，因此详细的术前谈话、获得患者的理解和配合是治疗成功的基础。谈话的主要内容包括：①就诊次数和复查时间；②预期疗效，如牙根的继续发育和牙髓血运重建；③可能出现牙根未发育，根尖炎症未愈合或加重，告知可能的替代方法如根尖诱导成形术；④可能的不利影响或风险因素，如米诺环素对牙齿染色的问题及相应的处理办法；⑤治疗费用等。
2.化学预备橡皮障隔湿患牙，常规开髓，充分暴露髓腔和根管，口腔手术显微镜下观察牙髓坏死范围，去除感染牙髓，尽可能保留残存的生活牙髓和根尖乳头。目前主张对根管不进行或尽量减少机械预备，因为即使在感染坏死的情况下，根管内仍然可能残存有活力的细胞，这些细胞可能在将来牙髓活力恢复中起到相当关键的作用，而传统的机械预备过程会使这些细胞的存活率显著下降。另外，不进行根管预备也避免对本身就薄弱的根管壁造成进一步的硬组织损失。根管内感染物质的清除主要采用化学预备方法。使用20ml次氯酸钠溶液和20mlEDTA彻底冲洗根管，次氯酸钠溶液可在根管内浸泡1～2分钟。缓慢冲洗，最好采用尖端封闭、侧方开孔的冲洗针，冲洗针尖端需到达根尖1/3。尽可能轻柔缓慢冲洗，以避免任何冲洗液通过粗大的根尖孔刺激根尖组织。
3.根管内消毒化学预备后，消毒纸尖干燥根管，根管内封入由环丙沙星、甲硝唑和头孢克洛（或米诺环素）组成的三联抗菌糊剂，冠方用暂封材料如玻璃离子封闭，3周复诊。若复诊时症状未完全缓解或根尖有炎性渗出，重复此步骤直到成功控制感染，保持根管内无菌环境。如果经过几次根管冲洗和封药后，临床症状没有好转的迹象，瘘管不愈，或出现肿胀和疼痛等情况时，应考虑替代方法如根尖诱导成形术。
4.根管内血凝块的形成采用不含肾上腺素的局麻药物如利多卡因进行局部麻醉，橡皮障隔湿下去除冠方封闭物，再次使用20ml次氯酸钠缓慢轻柔冲洗去除糊剂，口腔手术显微镜下采用显微根管锉轻柔去除残留的药物，消毒纸尖干燥根管，使用光滑髓针或扩大针轻柔刺穿牙髓及根尖周组织，引导根管内充满血液至釉牙骨质界下2～3mm，等待15分钟，在根管内形成稳定的血凝块。为了加强支架作用和便于固定MTA，建议在血凝块上方放置小块胶原膜。少数病例不能引导根尖组织出血形成血凝块，可能原因是经过抗生素消毒后局部炎症的消退和使用含有肾上腺素的局麻药物导致牙髓血管收缩。此种情况可考虑以下方法：①多根管患牙可从另一个能诱导出血的根管内引导血流进入目标根管；②采用其他生物性支架如富血小板血浆代替血凝块；③改用根尖诱导成形术。
5.冠方封闭和充填血凝块形成后，在其表面依次放置3mm厚MTA、微湿棉球和暂封材料。拍X线片明确MTA封闭情况。一周后复诊，去除暂封材料和微湿棉球，确定MTA硬化后，采用复合树脂等材料进行冠部的永久充填。
6.定期随访血运重建术的远期疗效和并发症、功能恢复等情况目前尚不明确，需要随访观察。回访持续的最短时间为12～18个月，建议对该类患牙进行长期追踪。
预后与转归自年Iwaya成功实施牙髓血运重建术以来，已有多位学者报告采用该方法治疗后，患牙根尖周损害影像消失，牙根继续发育，部分患牙的牙髓电活力测试取得阳性结果。对14例应用牙髓血运重建术治疗的患者随访0.5～3.5年发现，93%的患者X线检查显示根尖炎症消退，大多数患者出现根尖孔闭合；3例患者可同时见到牙本质壁增厚和牙根延长；78%的患者最显著的变化是临床症状和体征以及根尖周炎症消退；57%的患者可见根管壁增厚；71%的患者可见牙根增长；所有患者均未出现疼痛、再感染以及根尖部骨质破坏。目前报告显示，经血运重建治疗后的患牙根中和根尖段牙本质厚度增加，牙颈部未见牙本质增厚，而此处是年轻恒牙经创伤和牙髓治疗后易出现根折的部位，因此，哈格里夫斯（Hargreaves）建议尝试将血凝块引导至根管颈1/3，以促进颈部牙本质增厚，避免根管折断。 当前，对牙髓血运重建术的研究缺乏根管形态学和根管中细胞成分的长期随访资料，关于牙髓血运重建术的治疗是否可能加速根管钙化，进而增加日后可能需要的牙髓治疗的难度仍不清楚。但是，牙髓血运重建术与根尖诱导成形术相比，具有治疗周期短、能使患牙获得更长的牙根和更厚的根管壁、降低患牙远期根折的风险、不需要反复打开根管以补充被吸收的药物等诸多优点，不失为一种具有良好应用前景的治疗技术。
作者简介凌均棨，教授、主任医师，博士生导师。~年任中山大学光华医院院长，现任名誉院长、中山大学口腔医学研究所所长、国际牙医师学院院士（ICD）、中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员、中华口腔医学会教育专业委员会副主任委员、中国医师协会口腔医师分会副会长、广东省口腔医学会会长等。
主要研究方向为龋病病因与防治、牙髓病和根尖周病的病因与防治、牙体牙髓病的分子生物学和组织工程学研究。先后主持国家级、省部厅级科研项目22项，荣获国家级、省级教学成果和科技成果奖13项，包括获教育部科技进步一等奖、二等奖、中华医学科技奖二等奖、中华口腔医学会科技奖一等奖等。
发表论文余篇，SCI收录80余篇。主编《显微牙髓治疗学》、《牙髓病学》及《根尖周病治疗学》等著作，兼任《中华口腔医学研究杂志（电子版）》、《中华口腔医学杂志》、《国际口腔医学杂志》等近20家杂志的主编、副主编或编委。获“第六届中国医师奖”、中国医师协会口腔分会“杰出医师奖”、“南粤教书育人优秀教师”、“有突出贡献的中青年专家”、“第四届柯麟医学奖”等荣誉。
（本文摘编自“凌均棨.显微牙髓治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，.”第七章，获本书主编和出版社授权、同意。）新书推荐《显微牙髓治疗学》主编：凌均棨
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口腔手术显微镜的问世导致了牙体牙髓病学科革命性改变。中山大学光华口腔医学院引进口腔手术显微镜近10年，现拥有口腔手术显微镜数量和品质都居世界前列，并积累了大量经验。从年开始，连续多次举办继教班，推广了显微治疗理念和技术，已建成国内领先、国际一流的口腔显微医疗及教学平台。在此经验上编写了本书。
本书较为全面反映了口腔显微治疗理念和技术，包括口腔手术显微镜的结构、原理及相关辅助设备，口腔显微治疗的术前准备，牙体牙髓病疑难病例显微诊断、治疗（细小钙化根管疏通、台阶处理、根管桩拆除、穿孔修补等）。
（另见“中国医学论坛报·今日口腔”第73期03~04版）
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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