根尖偏移；根管预备；弯曲根管
根管偏移是根管预备过程中，根管预备器械过度切削根管壁，使根管中轴向过度切削侧偏移，导致预备后的根管偏离原根管走向的现象。根管偏移可发生在根管中上段，也可发生在根尖段，后者又称为根尖偏移［1-2］。美国牙髓病学协会（AAE）在牙髓病学专业词汇中定义“根尖偏移”为：在根管预备中，由于器械具有恢复到原来直线形状的趋势，而使根尖区弯曲外侧的根管壁结构被移除，这可能导致台阶形成，甚至穿孔。理想的根管预备应在各个方向上均匀扩大［3］。
1根尖偏移对于根管治疗效果的影响根管预备的主要工作是清理和成形，形成一个连续、锥形的形态，以适合牙胶充填［4］。而根尖偏移会破坏根管结构，影响根管充填效果，甚至导致根管治疗失败。
1.1破坏根管原有解剖形态在根管预备过程中，由于多种原因使根管预备器械偏离原有轨道而产生偏移，导致弯曲根管的弯曲度减小，根管壁一侧或者是两侧弯曲半径增大，导致弯曲根管被拉直。根尖偏移若未得到及时纠正，器械过度预备一侧根管壁可能会形成台阶。台阶是在根管预备过程中根管壁表面人为形成的不规则形态，导致根管原有通路发生改变，可阻止器械进入原通畅根管的根尖部［5］。根尖偏移不仅会导致台阶形成，进一步偏移会造成生理性根尖孔移位，甚至人为创造出一个根尖孔，即在弯曲外侧导致带状侧穿。如果在操作中不慎引起根尖偏移，会对根尖区的牙体组织造成很大破坏，使剩余牙体组织减少，根管壁强度下降，以至于预备后的根管壁不足以承受较大的牙合力而导致根折。
1.2引起微渗漏根尖偏移会引起微渗漏，严重影响根管充填效果。当出现根尖偏移时，根管预备的狭窄处不在根尖预备的终端，而是向弯曲的方向移位，使根管充填不够致密。实验研究表明，当根尖偏移小于0.15mm时，对根管充填效果不会造成显著影响［6］；当根尖偏移大于0.3mm时，根管微渗漏的发生率将明显增加，这会削弱充填材料对根管的封闭性能［2］，影响充填效果。
1.3影响根管治疗的效果理想的根管预备应该是从三维方向上均匀地切削牙本质壁，但是由于根管存在弯曲，使得弯曲外侧的牙本质壁易被过度切削，而弯曲内侧壁未被有效地清理，细菌会残留在根尖区［7-8］。对于已经产生根尖偏移的根管，纠正偏移，找回根管原有通路非常困难，偏移下段的根尖区无法有效地清理、成形及严密充填，残髓和细菌微生物会继续存留在根尖区，使感染不能得到有效控制，影响根管治疗的效果。
2引起根尖偏移的相关因素2.1根管解剖形态根管弯曲度是影响根尖偏移的一项重要因素。如果预备的是不存在弯曲的直根管，那么不论使用手用不锈钢器械还是机用镍钛器械均不会引起根尖偏移［2］。但在实际临床治疗中，这种理想情况很难遇到，多数根管存在一个甚至多个弯曲，且开口度以及牙齿在牙列中的位置也是隐形的弯曲因素。钟素兰等［1］将根管分为轻、中、重度分别进行预备后显示，根管预备到25号时，各弯曲度的根管组间的根尖偏移差异有统计学意义；预备到35号时，重度弯曲组与轻度和中度弯曲组间差异均有统计学意义。结果表明，根管弯曲度越大，根尖偏移度也就越大。
2.2根管预备器械
2.2.1手用不锈钢器械手用不锈钢器械的材质较为坚硬，切割效率较低，锥度小，要形成一定锥度的根管形态需要繁琐的操作步骤。其使用的预备方法是逐步后退法，比冠向下（crown-down）技术引起的根尖偏移大［6］。由于手用不锈钢器械固有的刚性以及恢复原有形状的趋势，使其在弯曲处内部及根尖部外侧受到牙本质的反作用力较大，预备根管时，这两个部位易被过度切削，从而导致根尖偏移的发生［9］。且随着器械型号的增大，根尖偏移的发生率也会随之增加。钟素兰等［1］认为，当根管预备至25号以后，无论根管弯曲度如何，都会引起明显的根尖偏移。
2.2.2机用镍钛器械根管预备中所使用的器械会直接影响根管预备效果，机用镍钛器械具有很好的弹性和切割能力，其尖端为非切割尖，使之在根管中操作时能保持器械中轴不偏移，从而均匀地切削根管壁，不发生显著偏移［9-10］。
2.2.2.1机用镍钛器械的设计在弯曲根管内，器械产生的弹力通常集中在器械的尖部，因而尖部切削能力越强的器械，在弯曲根管内产生的偏移越严重。机用镍钛器械尖端使用的是没有切削效应的引导尖，弹力均匀分布于整个器械，使器械的中心定位能力增强，根尖偏移减少［11］。横截面设计也会对器械的弯曲性能产生影响。一个连续递增锥度的设计会增加横截面积的大小，降低器械弹性［12］。这不利于有效的根管预备，尤其是弯曲根管，会增加发生根尖偏移的风险。
2.2.2.2机用镍钛器械的性能镍钛器械由于其良好的柔韧性、成形能力和独特的记忆性能以及抗腐蚀性已得到广泛认可［13］。传统镍钛合金锉由56%镍和44%钛组成，具有低弹性模量、高抗折性、抗腐蚀性、超弹性和形状记忆等特性［14］。镍钛器械的柔韧性是影响根尖偏移的重要因素，最新镍钛器械所使用的控制记忆合金（CM）（HyFlex）、M-相合金（Reciproc/WaveOne）或者R-相热处理（TFA）代表了新一代镍钛合金，使镍钛器械拥有更加优越的柔韧性［15］。正是由于镍钛器械良好的柔韧性，使其在弯曲根管中产生的扭矩和弯矩明显小于不锈钢锉，应用时更灵活，根管成形能力和安全性更高［11］。镍钛金属又被称为记忆金属，在很小的外力作用下就能变形，当外力消失时，具有恢复原始形状的特性［16］。由于镍钛器械较好的记忆功能，使其能够更好地保持根管形态，即使在严重弯曲的根管中也能将根尖偏移减少到最小［17］。
2.3操作者的经验机用镍钛器械可以降低发生根尖偏移的风险，对于没有太多临床经验的年轻医生来说是更好的选择。但尽管如此，操作者的经验对于根尖偏移的产生仍然有非常重要的影响。如对于术前X线片的读取和理解。X线片属于二维影像，仅能表现近远中向的弯曲，对于唇（颊）舌（腭）向的弯曲显示不明显，这需要操作者熟练掌握根管解剖形态，且对根管弯曲状态有初步的判断。对于复杂的弯曲根管，尤其是重度弯曲根管，仅使用单一系统预备根管很容易产生根尖偏移，临床医生需根据临床经验，多系统联合使用来完成弯曲根管的预备，以减少根尖偏移的发生。值得一提的是，有研究证实，在根管预备中保持根尖孔的疏通和使用17%EDTA冲洗根管对根尖偏移方面无明显影响［18-19］。
3避免根尖偏移的方法3.1使用通路锉使用通路锉预备光滑通路可以明显减少根尖偏移，其与根管口的预敞是安全使用镍钛器械预备根管的第一步［20］。光滑通路是使用通路锉（如PathFile、scoutRace、Gfile、HyflexGTF、M3、S3等机用通路锉或手用不锈钢K锉），按照根管最初形态，对从根管口到生理性根尖孔这部分根管进行预敞，从而减少切削刃与牙本质壁之间的切削压力，减轻后续根管预备时器械所受到的阻力。有些病例由于根管解剖结构的复杂性以及弯曲角度、弯曲半径不同，要正确地预备根管而不产生根尖偏移比较困难，这使光滑通路的预备更为重要，因为它可以更好地预敞根管，减少根管预备时所产生的根尖偏移和侧穿等问题［14，21］。同时，光滑通路的预备对临床医生技术的敏感性不高，没有经验的医生使用PathFile预备出的根管比经验丰富的医生使用不锈钢锉预备的更加符合根管的原始形态［22］。
3.2机用镍钛器械与手用不锈钢器械在弯曲根管的预备中，理想的根管预备器械要具有3种性能：穿过能力，即具有在狭窄根管中穿过获得通道的能力；敞开能力，即具有良好的切割能力，能将根管敞开；保持根管原有形状的能力。然而，目前单一的镍钛系统不能完全满足以上3种性能，往往在根管预备中需使用混合技术，协同使用多种镍钛系统［17］。
研究表明，使用手用不锈钢器械预备根管，根尖偏移的发生较为普遍［23］。但在工作长度测量、根管预敞等步骤中，需要用到手用不锈钢器械，这时需对其进行预弯。因为手用不锈钢器械柔韧性较差，器械尖部为切割尖端，使用过程中若不进行预弯，则有很大可能会发生根尖偏移［2］。
3.3往复运动与连续旋转运动
3.3.1往复运动目前使用的往复运动器械主要有Reciproc（VDW，Munich，德国）、WaveOne（DentsplyMaillefer，Ballaigues，瑞典）和TwistedFilesAdaptive（TFA，SybronEndo，Orange，加拿大）等。Reciproc和WaveOne具有单支锉、往复运动和M相合金的特点。常温下（37℃）M相合金材料由传统的奥氏体转变为马氏体，其弹性模量要小于传统镍钛材料的弹性模量。因此，与大多数传统镍钛合金相比，M相合金的弹性更好；Reciproc和WaveOne能更好地维持根管原始形态［24］。同时，往复运动源于平衡力技术，逆时针切割，顺时针释放，使得在预备根管的同时能够维持根管的弯曲形态。TFA具有3种独特的设计特点，即R-相热处理、扭转制成和特殊表面处理。这些特点增加了TFA的柔韧性，且TFA的运动结合了连续旋转和往复运动，能够根据加载在锉上的压力大小自动调节运动模式，可以使根尖偏移降到最小［25］。
3.3.2连续旋转运动与往复运动相比，连续旋转运动更容易使器械向弯曲的外侧移动，而弯曲的内侧则预备不充分，因此连续旋转运动器械在根尖段预备弯曲外侧比弯曲内侧更多，这可以解释为什么其更容易导致根尖偏移［26］。Hwang等［27］认为，同种镍钛器械（如Mtwo），在使用往复运动时所产生的根尖偏移与Reciproc相比并无明显不同，但在使用连续旋转运动时则会明显产生更多的根尖偏移。
4结语根尖偏移是临床根管治疗过程中较为常见的并发症之一，直接影响根管治疗效果，增加患者痛苦。临床上遇到根管治疗后疼痛特别是较长时间的叩诊不适感或咬合痛，应想到有根尖偏移的因素。临床医生需要熟练掌握根管解剖知识，根据具体情况选择适合的根管治疗器械和方法，降低根尖偏移的发生率，提高根管治疗的成功率。
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