上颌后牙区是除美学区以外解剖结构最复杂，在种植手术中最具有挑战性的区域之一。上颌后牙区种植经常面临以下几个难题：①垂直骨量不足；②水平骨量不足；③角化黏膜宽度不足；前两者属于硬组织范畴，后者属于软组织范畴。对于上述3个难题，有的病例仅涉及其中1个，有的涉及其中2个，而有些病例上述3个难题会同时出现。
我们在昨天的推送中详细介绍了楚德国医师关于垂直骨量不足+水平骨量不足问题的解决方案（?联合应用硬、软组织增量术解决上颌后牙区种植三大难题），今天将继续推送他对水平骨量不足+角化黏膜宽度不足以及垂直骨量不足+水平骨量不足+角化黏膜宽度不足病例的处理。
讲者：楚德国
清华大学医院
水平骨量不足+角化黏膜宽度不足
这是一例存在水平骨量不足+角化黏膜宽度不足问题的病例，解决方法为GBR+游离龈瓣移植。
患者王某，女，61岁，主诉：右上后牙缺失，要求种植修复。
术前检查：16、17缺失，牙槽嵴颊侧局部凹陷（图1），膜龈联合靠近牙槽嵴顶，偏向腭侧。CBCT显示RBH=13.00mm（图2），缺牙位点颊侧骨缺损（图3）。
图、17缺失，牙槽嵴颊侧凹陷
图2RBH为13mm
图3颊侧骨缺损
术中沿牙槽嵴顶偏腭侧切口（图4），逐级备洞（图5），植入2颗种植体。术中见种植体颊侧水平骨量不足（图6），颊侧开放骨髓腔（图7），行GBR（图8），减张缝合伤口（图9）。
图4牙槽嵴顶偏腭侧切口
图5逐级备洞
图6种植体颊侧骨量不足
图7颊侧开放骨髓腔
图8GBR
图9减张缝合创口
种植二期采用U形切口翻瓣放置愈合基台（图10），可见种植体颊侧缺少角化黏膜（图11），行游离龈瓣移植加宽角化黏膜（图12）。
图10种植二期U型切口放置愈合基台
图11种植体颊侧缺少角化黏膜
图12游离龈瓣移植
2周后种植体颊侧角化黏膜增量明显（图13），种植术后5个月完成永久修复（图14）。
图13植体颊侧角化黏膜增量明显
图14永久修复
垂直骨量+水平骨量+角化黏膜宽度不足
这是一例存在垂直骨量不足+水平骨量不足+角化黏膜宽度不足三个问题的病例，解决方法为穿牙槽嵴顶四周剥离上颌窦底提升术+GBR+游离龈瓣移植。
患者姚某，女，57岁，主诉：左上后牙缺失，要求种植修复。
术前检查：25、26缺失（图15）。CBCT显示RBH=8.22mm（图16），牙槽嵴顶骨宽度2~3mm（图17）。
图、26缺失
图16RBH为8.22mm
图17牙槽嵴顶宽2~3mm
术中沿牙槽嵴顶偏腭侧切口（图18），分别于25、26两个位点，逐级备洞至距窦底1~2mm（图19），先将A型骨凿伸入洞底（图20），用A型骨凿剥离提升近中°窦底黏膜（图21），然后撤出A型骨凿将B型骨凿伸入洞底（图22），使用B型骨凿剥离提升远中°的窦底黏膜（图23），植入骨粉（图24），植入2颗种植体（图25）。
图18牙槽嵴顶偏腭侧切口
图19逐级备洞
图20A型骨凿伸入洞底
图21剥离提升近中°窦底黏膜
图22B型骨凿伸入洞底
图23剥离提升远中°窦底黏膜
图24植入骨粉
图25植入种植体
术中见种植体颊侧水平骨量不足，行GBR（图26），间断缝合伤口（图27）。术后CBCT检查25位点种植体颊侧骨增量明显（图28），26位点上颌窦底提升高度为9.92mm（图29）。
图26GBR
图27间断缝合创口
图颊侧骨增量明显
图窦底提升高度9.92mm
种植二期可见膜龈联合接近牙槽嵴顶（图30），行游离龈瓣移植加宽角化黏膜（图31）。
图30膜龈联合接近牙槽嵴顶
图31游离龈瓣移植
移植术后1个月复查，种植体颊侧角化黏膜增量明显（图32）。种植术后6个月完成永久修复（图33）。
图32角化黏膜增量明显
图33永久修复
结语
在口腔种植学科中上颌后牙区主要是指上颌第二前磨牙至第二磨牙及其所在的硬、软组织解剖结构。该区域种植时可能存在以下几个难题：①垂直骨量不足，②水平骨量不足，③角化黏膜宽度不足。
上颌窦底提升术（包括一些改良术式比如穿牙槽嵴顶四周剥离上颌窦底提升术）、引导骨再生以及游离龈瓣移植是解决这些难题的有效方法。当病例中存在其中1个、2个难题，或者3个难题同时存在时，只有掌握并灵活应用各种硬、软组织增量技术，针对不同的患者制定个性化治疗方案，才能取得可预期的种植修复效果。
讲者简介楚德国，主任医师，口腔医学博士（毕业于北京大学口腔医学院），硕士生导师，宾夕法尼亚大学牙科学院访问学者，清华大学医院口腔科主任。
中国康复辅助器具协会肢体功能重建与外固定委员会常务委员、北京市朝阳区口腔医疗质量控制中心专家委员、清华大学深圳研究生院医疗服务治理研究中心专家委员、北京口腔医学会种植牙专业委员会委员、北京口腔医学会口腔美学专业委员会委员、北京口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员、北京口腔医学会理事。中华口腔医学杂志北京哪家医院的白癜风专科好北京哪个治疗白癜风医院好
