做家姓名：王瑛瑛，张 妍，薛 明
基金项目：沈阳市科委重心研发项目（）
做家单元：华夏医科大学口腔医学院·病院牙体牙髓病学教研室，辽宁省口腔疾病重心实习室，辽宁沈阳
通讯做家：薛明，电子信箱：
qq. 根管计算是根管诊疗流程中的关键环节，宗旨是去除根管系统内的传染物资，将根管计算成有益于冲刷、封药和充填的形状。根管计算的幻想状况是根管产生冠方大、根方小的接连锥形，保证根尖孔的原始场所和巨细，保持根管的剖解形状稳固。但在根管计算流程中，常因根管剖解的繁杂性及职掌者临床阅历不够浮现一些并发症，如根管内台阶、根管偏移、根管壁穿孔、器材离别、术后痛楚等［1］。台阶是根管计算流程中最罕见的并发症［2］，是指医源性成分引发的根管壁表面形状不规定的布局，致使根管原始通路产生变动，妨碍器材加入原通顺根管的根尖部，使根管计算和充填不圆满，根管内传染源没法灵验歼灭或不能杜绝再传染，进而致使根管诊疗失利［3］。是以，懂得台阶产生的起源，抗御并允洽解决台阶变得尤其紧要。本文就根管内台阶产生的干系成分、临床展现及诊断重心、抗御举措和解决战术做一先容。1台阶产生的干系成分
台阶多是由于在根管内行使刚性或直径较大的器材，并向根尖方位太甚加力，器材不能适应根管委曲方位走行而嵌入根管侧壁，在个别一再切割致使根管侧壁产生好似“平台”样布局［1］。根管内台阶产生的成分有很多，如牙齿剖解成分、职掌者成分、再诊疗成分等均会影响台阶的产生，临床医生应充足懂得台阶产生的起源才略在临床职掌中最大限度节减台阶的产生。
1.1牙齿剖解成分
1.1.1委曲度根管委曲度是影响台阶产生最首要的成分［1-4］。险些一共根管在唇（颊）舌（腭）向和近远中向均有不同水准的委曲。有研讨解说，当委曲度小于10°时，很少见台阶产生；当委曲度大于20°时，台阶产生率显著添加；当委曲度大于30°时，产生台阶的根管数高出了未产生台阶的根管数［4］。
1.1.2委曲半径委曲度不异的根管，委曲半径越小台阶产生率越高，尤其是根管内存在陡弯、S弯，使根管疏通难度增大，更轻易产生台阶。
1.1.3根管原始直径跟着牙齿增龄性变动，修理性牙实质产生，素来强悍的根管变得微小，使根管疏通和计算难度增大，台阶产生率添加。
1.1.4牙位与根管场所不同牙位及根管场所台阶产生率不同，磨牙床管中台阶的产生率显然高于前牙和前磨牙，上颌磨牙近颊和远颊根管台阶的产生率高于腭侧根管，下颌磨牙近颊和近舌根管台阶的产生率高于远中根管［4-6］，除了职掌空间不够外，或者也与这些根管愈加微小委曲干系。
1.2职掌者成分
1.2.1器材行使计算微小委曲根管时行使未预弯或弗成预弯的大号不锈钢器材，使得委曲根管的外侧壁被拉直，并在该处牙实质产生台阶；通常手用不锈钢器材顶端均有切削才力，在根管计算时如遇阻力或在根管根尖部有陡弯时仍一再向根尖方位加压，强制器材向根尖方位挪移，轻易产生台阶；在根管计算流程中未按循序行使器材而是跳号举行，或未抵达劳动长度即替换下一号器材举行职掌都可致使台阶的产生。
1.2.2职掌法子在根管计算流程中，不少职掌细节解决失当均会产生台阶的产生，如开髓不充足，冠方直线入路未完整成立；过失估测了根管委曲的方位；劳动长度丈量禁止确；计算流程中未充足冲刷根管或行使根管光滑剂；太甚依赖乙二胺四乙酸（EDTA）等；计算流程中将碎屑压入根管根尖部，产生根尖部牙实质碎屑聚积，淤塞根管；试图疏通钙化或计算特别微小的根管，行使超声劳动尖去除根管内钙化物，取根管内离别器材等易产生台阶的产生；行使准则手艺或渐渐撤退手艺计算根管，跟着器材直径添加，其弹性和适应性低沉，产生台阶的危害添加。
1.2.3职掌者阅历医生的临床阅历与台阶的产生率密弗成分，Kapalas等［6］对牙体牙髓业余医生和大学本科生临床计算磨牙床管产生台阶数举行剖析，结局显示，大学本科生台阶产生率为52%，牙体牙髓业余医生首次诊疗时台阶产生率为33%、再诊疗为41%，结局不同具备统计学意义。这首要归因于入门者在行使镍钛回旋器材方面阅历不够［7-8］。即使牙体牙髓业余医生有丰盛的临床阅历和很高的妙技，台阶的产生率仍居高不下，且在再诊疗根管中台阶产生比例更大，足以解说在根管计算流程中台阶的产生很难防范，应引发临床医生的高度看重。
1.3再诊疗成分再诊疗患牙中根管的原始剖解布局或者被毁坏；采取物理呆板法去除原根管内充填材料时，器材向根方施压，且再诊疗碎屑的产生量远多于首次诊疗，使得台阶等并发症的产生率较首次诊疗显著添加。若首次诊疗时产生器材离别，再诊疗试验掏出时不管采取显微超声手艺照旧显微套管手艺均会在离别器材断面处产生台阶［9］。
2临床展现及诊断重心
由于器材在未抵达劳动长度时产生偏移，根管在此处被拉直，产生好似“平台”样或“分叉”样布局，但尚未与牙周膜穿通，根管原始形状被毁坏，器材加入根管后，在台阶处阻滞，不能沿原始根管的委曲方位走行抵达幻想的劳动长度，致使劳动长度损失，台阶至根尖部份的根管难以被完整地算帐成形及严谨充填，致使根管内传染连续存在，根管诊疗后根尖周病历久不愈。鉴识台阶是解决台阶的第一步，也许过程临床查验及喷射学查验举行决断。在通常管腔内，器材加入根管时其顶端有夹持感；当根管内产生台阶时，器材相当于抵在一个坚忍平台上，有一种松弛而非被夹持的发觉。当猜忌有台阶产生时，可将器材置入根管内猜忌产生台阶的场所拍照X线片来举行帮忙诊断，若X线片显示器材顶端偏离根管中轴场所，则高度猜忌有台阶产生；或诊疗终了后根管充填材料偏离通常根管走向，也提醒有台阶产生［10］。若台阶位于根管颊舌侧，采取平行投照法拍照X线片并不能观看到台阶，需添加拍照偏移投照X线片或CBCT举行帮忙诊断。
临床研讨中将根管填充物比幻想劳动长度最少短1mm或偏离原始委曲根管的场所做为台阶的诊断准则［11］。但在实践临床职掌中，关于台阶尚无简捷明晰的诊断法子，临床医生只可根据患牙的临床查验和帮忙查验做出决断。
3抗御举措
台阶一旦产生，再次找到原始根管会特别坚苦，且会对牙体布局产生不同水准的损伤，是以熟知抗御台阶产生的举措尤其紧要。
3.1术前评价术者应熟识根管剖解形状及或者存在的变异，在根管诊疗前对患牙举行通盘的临床和影象学查验，用心读取X线根尖片消息，估测劳动长度、根管的委曲度并计划响应的开髓洞形和髓腔入路，须要时可拍照CBCT帮忙查验。
3.2器材抉择与保守手用不锈钢器材比拟，镍钛器材具备更佳的柔韧性和超弹性，能更好地适应原始根管的形状，节减器材在根管内的偏移，低沉根管内台阶的产生率。研讨解说，手用镍钛器材计算树脂模仿根管时，在保持劳动长度和防范台阶产生等方面均显著优于不锈钢器材［12］；机用回旋镍钛器材计算委曲根管时产生台阶数显著少于手用镍钛器材［13］；非切割性顶端计划的镍钛器材，将顶端切割机能改成带领机能，有更好的重心定位才力，使锉更趋势于在根管中轴疏通，更平匀地切割根管壁，能更好地保持原始委曲根管的剖解形状［14］；镍钛器材锥度增大会使其刚性加强，弹性下落，轻易产生台阶，因此关于委曲根管，保举行使锥度较小的镍钛器材［15］。跟着热解决工艺的一直进取，镍钛合金的晶体组成产生变动，镍钛器材的功用也取得响应改革，M相、CM相镍钛锉与保守的A相镍钛锉比拟有更佳的弹性和柔韧性，能更好地适应委曲根管形状，灵验节减根管偏移和台阶的产生［16］。9年Roane提议均衡力法，以为顺时针回旋器材会将碎屑压向根尖区，逆时针回旋器材也许使碎屑向冠方溢出，职掌时先顺时针方位回旋伴轻度根向压力使器材加入，遇阻力则逆时针方位旋出，彼此瓜代举行，直至抵达周全劳动长度。往来式疏通是依照“均衡力”道理研发而成的一种新式机用镍钛器材的疏通方法，即逆时针回旋终了对牙实质的切削，顺时针释放使器材与牙实质摆脱来往并连续平安行进。研讨证明，往来式疏通器材计算首次诊疗根管时台阶产生率显著低于手用器材与接连回旋镍钛器材的搀和计算方法［17］。比如：行使统一种镍钛器材Mtwo计算委曲根管，其在做往来疏通时产生台阶的危害显然小于做接连回旋疏通［18］。
3.3范例职掌开髓后休整洞型，去除牙实质肩领，对根管中上段举行预敞以去除冠部阻力，成立直线入路，使周全根管的委曲度相对减小，可抗御台阶的产生。Sharifi等［19］研讨解说，口腔业余试验弟子对磨牙床管计算行使G钻时台阶等并发症的产生率与未行使G钻时比拟有显著的统计学不同，其结局或者与髓腔直线入路的成立干系。髓腔入路成立后在根管算帐和成形前需肯定确切的劳动长度，计算时要依照确切的循序行使镍钛器材，不能跳号行使，且保证每根器材都能抵达幻想的劳动长度，不然极有或者产生台阶。在计算委曲根管时，保举行使可预弯的如CM相镍钛器材，并防范向根方太甚施压，可灵验抗御台阶的产生。在保守号数过渡坚苦的重度委曲根管中，可加用中央号的器材（12、17、22号等）以便更好地疏通根管，防范台阶的产生［10］。术中应合营洪量冲刷液以防范碎屑拥挤；光滑剂可节减锉与根管壁之间的争持力，使锉更易加入根管内；EDTA也许使牙实质软化，器材在没有指向性时加力过大易在根管壁产生台阶，故应审慎行使［10］。
3.4医生成分职掌者在术前应对诊疗的难度和自己的业余水准举行评价，在器材行使流程中审慎审慎，并时间从自己或别人的过失中归纳阅历教导，以低沉并发症的产生率，须要时可转至牙体牙髓业余医生处就医。
关于微小委曲的根管，在髓腔内次氯酸钠溶液充足和浸泡的前提下，预弯小号锉抵达根管劳动长度后一再回旋、提拉、冲刷终了根尖区初始形状计算，通顺后再采用小锥度、柔韧性好、非切割性顶端计划的回旋镍钛器材或往来疏通镍钛器材［1］，以最大水准地节减台阶的产生。
4解决战术
根管内台阶的解决是临床根管诊疗的坚苦，台阶一旦产生，再次定位偏从头疏通根管会特别坚苦，且产生台阶的器材顶端直径越大，越不利于台阶的管制和校正。一旦意识到存在台阶，根管计算应即时终了，并依照患牙情况聚集自己临床阅历采用相对应的解决举措。暂时，根管内台阶的解决计划首要包罗非手术诊疗、手术诊疗和拔牙等。
非手术诊疗通常采取旁路过程法。术者在手术显微镜帮忙下行使大锥度启齿锉或超声劳动尖预敞根管上段，成立冠方直线入路，台阶多位于委曲根管外侧壁，依照根管委曲方位可开始推断台阶产生的场所。在显微镜下若也许直视地观看到台阶产生的部位，可哄骗超声劳动尖消除台阶，合营行使手用显微锉如ENDOHOLDER（MANI，日本）等疏通胜利率较高；但台阶高产生于根管中下段或委曲点根方，不能过程显微镜直视，只可凭仗职掌者的手感旁路绕过台阶，故职掌者的职掌手艺和阅历水准相当紧要。旁路过程法解决台阶时，抉择可抵达幻想劳动长度最短的小号手用不锈钢器材，保举行使D锉、C锉、C+锉等，因其顶端硬度和刚性较强，故有较好的穿透和疏通才力，将其顶端2~3mm处大角度预弯，通常台阶越接近根尖方位，器材需求预弯的角度越大，预弯半径依照根管直径而定，通常1~2mm，将橡皮止动片的记号点瞄准预弯方位，预弯的顶端朝向台阶对侧根管壁，在次氯酸钠溶液充足和浸泡下深入根管，小幅度回旋配关闭下提拉行为探查台阶，若遇阻力可将锉稍退出，转换不同方位加入，直至器材滑入原有根管通道。当发觉台阶被胜利绕事后，可行使根尖定位仪开始决断器材能否抵达根尖孔，丈量劳动长度，并拍照X线片举行帮忙肯定。一旦器材可旁路过程，要时间坚持锉尖位于台阶的根方，采取急促锉动、小幅度高低提拉的方法来消除台阶，待其自在加入根管后顺序换用大号器材，可合营H锉以更灵验地去除台阶。镍钛器材具备极强的柔韧性和回弹趋势，故不能用于绕过台阶，当台阶最少被15号以至20号手用不锈钢器材轻便绕过或消除时，方可换用镍钛通路锉和多支锉系统举行下一步计算。在职掌流程中，跟着直线入路成立完整及委曲根管的拉直，劳动长度或者会产生变动，应准时调动。若台阶根方根管狭隘或委曲渡过大，器材未绕过台阶便直接向下加力计算根管，会产生台阶进一步加深，以至引发根管壁穿孔、肘部产生、根尖拉开等更严峻的并发症。
根管计算后需举行严谨充填，防范外界细菌再次加入，以抵达增进根尖周病变愈合、防范根尖周病变产生的宗旨。若台阶没有被完整消除，牙胶尖在置入根管时会遭到台阶的阻挠，可采用硬度较大的β相牙胶尖并预弯以适应委曲根管形状，将其顶端浸泡在70%的异丙醇溶液中数秒可变动其硬度，将预弯的顶端朝向台阶对侧主根管方位，有助于牙胶尖置入根管中。充填时可采用生物陶瓷类根充糊剂如iRoot-SP（IBC，加拿大）等以添加根管强度，采取热牙胶接连波笔直加压手艺，哄骗热牙胶的滚动性，合营根充糊剂以期将根尖区台阶的不规定地域充填精致。
若根管内的台阶没法绕过，则根管的算帐、成形、冲刷、封药、充填只可做到目下台阶的场所，若台阶产生于计算早期，其下方仍残留有洪量的细菌及坏死布局，则预后欠安；若产生于计算末期，根尖区的细菌已被充足杀灭，则有助于根尖周病变的愈合。是以术后随访尤其紧要，过程3~6个月的观看期，若患牙无主观病症，且临床各项查验均未见反常，可终了冠方修理；若患牙床尖区阴影没有减小或病症连续存在，则示意有连续性进取的根尖周病，招斟酌行显微根尖手术，根尖切除的部位取决于台阶存在的场所；若由于患牙的场所没法行显微根尖手术或手术存在较高损伤临近紧要剖解布局的危害，可斟酌行意向性再植术、截根术以至牙床除术。
5结语
综上所述，台阶是根管诊疗术中最罕见的并发症，会妨碍根管诊疗的通常举行，影响患牙的预后。是以，临床医生应当充足懂得根管的剖解学布局及或者存在的变异，职掌前评价难度，职掌时审慎审慎，台阶产生时正当应对，针对患牙的情景采用响应的解决战术，以取得最好的诊疗成就。
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