本文原载于《中华预防医学杂志》年第49卷8期
目的探讨口腔卫生状况及慢性病与口腔鳞状细胞癌的关系。方法采用病例-对照研究方法，收集年9月至年1月经病理确诊的口腔鳞状细胞癌新发病例例，同期收集来自社区的对照例。采用统一编制的调查表，面访收集研究对象的人口学特征、吸烟史、饮酒史、饮茶史、口腔卫生、饮食习惯、肿瘤家族史、既往疾病史等，应用非条件logistic回归模型分析口腔卫生习惯及慢性病与口腔鳞状细胞癌发病风险的调整OR(95%CI)值；按照吸烟状况、饮酒状况及性别进行分层，分析不良修复体、复发性口腔溃疡及高血压与口腔鳞状细胞癌的关联。结果多因素分析发现，口腔鳞状细胞癌的危险因素有目前牙齿数为20~27颗及20颗（以目前牙齿数≥28颗为参照）、不良修复体、复发性口腔溃疡，其调整OR(95%CI)值分别为2.01(1.49~2.73)、3.51(2.39~5.15)、2.33(1.79~3.04)、3.96(2.11~7.44)；而刷牙频率为1次/d、刷牙频率1次/d、看牙医周期≥5年/次是口腔鳞状细胞癌的保护因素，其调整OR(95%CI)值分别为0.24(0.13~0.43)、0.13(0.07~0.24)、0.37(0.26~0.53)。分层分析发现，复发性口腔溃疡可增加非吸烟者和非饮酒者口腔鳞状细胞癌的发病风险，调整OR(95%CI)值分别为5.21(2.42~11.18)和4.71(2.37~9.36)；在非吸烟者和非饮酒者中，高血压与口腔鳞状细胞癌的发生存在关联，调整OR(95%CI)值分别为1.70(1.10~2.61)和1.58(1.07~2.34)。结论口腔卫生状况及慢性病对口腔鳞状细胞癌的发生有一定影响。
口腔癌是指发生在口腔的恶性肿瘤总称，其中90%的病理类型是鳞状细胞癌[1]。口腔鳞状细胞癌（oralsquamouscellcarcinoma,OSCC）的发病是一个多因素、多阶段、复杂的过程，现已有研究表明，OSCC主要的危险因素是吸烟[2]和饮酒[3]，但仍有一定数量的OSCC患者较少接触烟草和酒精，这说明OSCC还存在其他危险因素[4]。国外已有研究发现不良的口腔卫生状况是OSCC的危险因素[5]，但研究样本量相对较少，研究结论尚存在争议。此外，国外有研究发现慢性病与OSCC的发生密切相关[6]，而目前国内对此类研究还相对较少。故本研究采用病例-对照研究方法，探讨口腔卫生状况及慢性病与OSCC的关系，为进一步预防控制OSCC提供科学依据。
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对象与方法
1.对象：病例组来源于年9月至年1医院口腔颌面外科的OSCC新发病例例。同期选取符合标准的社区人群作为对照组，共名。（1）病例组纳入标准：①经病理学检查确诊为OSCC的新发病例；②病例的性别、年龄和组织病理学分型及分期无任何限制；③在福建本地居住10年以上。（2）病例组排除标准：经病理学确诊为口腔炎症、良性病变、继发肿瘤及病情危重不能清晰回答问题者。（3）对照组纳入标准：①社区人群；②在福建本地居住10年以上。（4）对照组排除标准：①有肿瘤疾病史；②本研究OSCC病例组的直系亲属。所有研究对象均为20岁以上，能清晰回答问题者。本研究通过了福建医科大学伦理委员会批准，所有参加者均签署了知情同意书。
2.问卷调查：采用InterCHANGE生活方式调查问卷[7]，该问卷由美国犹他大学和中国医科院肿瘤研究所联合国内著名流行病学专家结合了国内实的原则下，对调查对象进行面访式问卷调查。调查内容包括：一般情况（包括年龄、性别、民族、文化程度、职业、婚姻状况、居住地、身高、体重等）、吸烟史、饮酒史、饮茶史、口腔卫生、饮食习惯、肿瘤家族史、既往疾病史等。际情况编制而成。调查员经统一培训，在知情同意。
3.术语与定义：（1）吸烟：过去吸烟达到支[8]。（2）饮酒：每周至少1次，持续6个月以上[9]。（3）不良修复体指在牙体、牙列缺损的修复过程中，违反修复原则、设计不当、制作不合理、超出患者生理承受力的修复体[10]。
4.统计学分析：采用EpiData3.1软件建立数据库,进行数据的双核录入，经逻辑纠错，并按抽签法随机抽样10％复查。采用Stata13.0软件包进行统计学分析。采用χ２检验对病例组和对照组的人口学特征进行均衡性检验。应用单因素logistic回归模型分析口腔卫生习惯及慢性病与OSCC发病风险的关联；将年龄、性别、职业、文化程度、BMI、居住地等因素纳入logistic回归模型，估算调整的OR(95%CI)值；按照吸烟状况、饮酒状况及性别进行分层，分析不良修复体、复发性口腔溃疡及高血压与口腔鳞状细胞癌的关联。以P0.05为差异有统计学意义。
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结果
1.基本情况：病例组年龄为(58.02±11.87)岁，对照组年龄为(57.15±11.73)岁。经均衡性检验，病例组和对照组年龄、性别、民族和婚姻状况差异无统计学意义，但职业、文化程度、BMI、居住地差异有统计学意义（表1）。
2.口腔卫生状况及慢性病与OSCC关系的logistic回归分析结果：经年龄、性别、职业、文化程度、BMI、居住地因素调整后，发现目前牙齿数≤27颗(以目前牙齿数≥28颗为参照)、有不良修复体、复发性口腔溃疡是OSCC的危险因素；刷牙频率至少1次/d、规律性看牙医是OSCC的保护因素（表2）。
3.不良修复体、复发性口腔溃疡及高血压与OSCC关系的分层分析结果，经年龄、性别、职业、文化程度、BMI、居住地调整后发现，无论是男性还是女性，非吸烟者还是吸烟者中，非饮酒者还是饮酒者，不良修复体均可增加其OSCC的发病风险。在男性和女性人群中复发性口腔溃疡均可增加OSCC的发病风险；在非吸烟者和非饮酒者中，复发性口腔溃疡均能增加OSCC的发病风险。在女性人群中，患高血压者发生OSCC的风险提高；在非吸烟者和非饮酒者中，高血压均可增加OSCC的发病风险。见表3。
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讨论
OSCC的发生是多种因素共同作用的结果，目前已有研究发现，不良的口腔卫生、不良修复体等是引起OSCC的危险因素[11-12]。本研究结果表明，口腔不良修复体是OSCC的危险因素(调整OR=2.33,95%CI:1.79~3.04)。本身有缺陷的牙齿和穿戴不合适的义齿均可能由于其尖锐的边缘或错位的缘故，造成黏膜的破损，在长期不断的机械刺激下，轻则可引发口腔溃疡，重则可诱发OSCC的发生[13]。
分层分析结果表明，在吸烟者中，口腔不良修复体发生OSCC的风险(调整OR=2.59)高于非吸烟者(调整OR=2.05)；在饮酒者中，口腔不良修复体发生OSCC的风险（调整OR=3.25）高于非饮酒者（调整OR=1.92）。这可能是由于吸烟和饮酒能改变口腔细菌微环境，引起已经受损的口腔黏膜进一步病变[14]，而酒精中的乙醇则会增加口腔细胞的渗透率，加快致癌物质的吸收[15]。
复发性口腔溃疡是口腔黏膜常见的炎性病变，会增加OSCC的发病风险[16]。本研究发现，在非吸烟者和非饮酒者中，复发性口腔溃疡发生OSCC的风险增高。Feller等[17]的研究发现，复发性口腔溃疡会引起口腔炎症，若反复不愈，炎症相关因素会通过癌基因的活化和抑癌基因的失活来引起细胞异常增殖，这可能导致基因的不稳定性，并增加OSCC的发生风险。此外，本研究结果表明，以目前牙齿数≥28颗为参照，目前牙齿数20~27颗和20颗是OSCC的危险因素（调整OR值分别为2.01和3.51）；相对于刷牙频率1次/d，刷牙频率为1次/d和1次/d为OSCC的保护因素（调整OR值分别为0.24和0.13）；而看牙医周期≥5年/次可降低OSCC的发病风险（调整OR值为0.37）。这与Chang等[14]的研究结果一致。
高血压是一种常见的慢性疾病，其发生与肥胖，饮食习惯，精神状态等多种因素有关[18]。本研究多因素logistic分析发现，高血压与OSCC的发生无关，但分层分析结果显示，在非吸烟者、非饮酒者和女性人群中，高血压是OSCC的危险因素，而吸烟者、饮酒者和男性人群中均未发现高血压与OSCC存在关联。这提示了吸烟、饮酒可能作为混杂因素，干扰了高血压和OSCC之间的联系。本研究还发现糖尿病不是OSCC的危险因素，这与Tseng[6]的研究结果一致。
本研究采用的是传统的病例-对照研究，不可避免地会存在一定的回忆偏倚。对此，本研究在调查时注意进行质量控制，选取新发病例，并对问卷的各变量给予明确定义，尽最大可能减少偏倚产生。
综上所述，OSCC的发生是诸多病因和宿主易感性相互作用的多步骤、多阶段、复杂的过程，而定期检查口腔卫生，预防复发性口腔溃疡发生，养成良好的刷牙习惯，定期监测高血压能有效预防OSCC的发生。
（收稿日期：-04-30）
（本文编辑：吕相征）
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