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作者：徐丽福建医科大学
基本资料：
姓名：葛××性别：女年龄：30岁
职业：文员籍贯：福州
主诉：上前牙牙缝大要求治疗。
现病史：患者自觉上前牙牙缝大影响美观，无明显疼痛及其他不适，遂就诊我院要求治疗。
既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病。否认艾滋病、结核病、肝炎等传染性疾病，否认药物过敏史。无拔上颌牙史及外伤史。
家族史：家族中无特殊遗传疾病史。
临床检查：
颌面部检查：意识清楚，面部对称，关节无弹响，张口度和开口型无异常。
口内检查：
口腔卫生尚可，牙龈正常。11，12，21，23牙体完整，散在间隙，13、24、33、34颈部楔形缺损，探诊无明显不适，叩（-），无明显松动。冷热刺激无明显不适。22缺失。上下牙咬合稳定，覆覆盖正常。
术前微笑照
术前全牙弓咬合照
术前全牙弓非咬合照
术前上前牙正面照
术前上前牙右侧面照
术前上前牙左侧面照
诊断：
1．11，12，21，23，24前牙间隙
2．牙列缺损
3．13、24、33、34楔状缺损
治疗方案：
1．11，12，21，23前牙间隙的治疗方案：
1)正畸联合修复治疗
2)全冠或贴面修复
3)复合树脂微创美学修复
2．13、24、33、34建议复合树脂微创美学修复
治疗计划：
经过和患者充分沟通后，患者因时间关系不愿意接受正畸治疗的方案，且患者要求不损害牙体组织，因此选择复合树脂微创美学修复的方案。但23、24牙体之间间隙较大，仅通过树脂修复效果不佳，且位置较靠后对美观影响较小，与患者沟通后暂不修复23，24间隙，13、24、33、34要求延期治疗。
临床操作过程：
1．术前分析设计：藻酸盐材料（登士柏，美国）取模，制作上下颌牙列石膏模型，制作诊断蜡型，进行术前分析设计。
2．制作硅橡胶（3M，美国）导板：在诊断蜡型上进行硅橡胶导板的制作，修整硅橡胶导板，切除唇侧及妨碍口内就位的硅橡胶。
3．拍摄术前照片。
4．比色：自然光源、牙面湿润情况下进行比色，使用比色板（义获嘉，列支敦士登）5s内确定颜色为A2，根据瓷纳美树脂（登士柏，美国）配色板，牙本质色选择D2，牙釉质色选择E2。
比色板
术前比色，A2色
瓷纳美树脂配色板
瓷纳美树脂
5．牙体微预备：放置橡皮障，再次确认硅橡胶背板就位良好后，11，12，21，23使用金刚砂车针轻轻打磨一层厚度约0.1mm，切忌对整个唇面进行打磨。
牙体微预备
6．酸蚀：35%磷酸（Gluma，德国）酸蚀釉质30s，使用三用枪加压冲洗30s，吹干后釉质面呈白垩色。
酸蚀剂
酸蚀
冲洗吹干
7．粘结：涂布全酸蚀粘接剂（登士柏，美国），静置20s，再涂一层，轻
吹牙面5s，光固化灯（3M，美国）光照20s。
全酸蚀粘接剂全酸蚀粘接剂
涂布粘结剂，光照固化
8．分层堆塑：硅橡胶背板就位于口内，使用瓷纳美E2色树脂进行腭侧堆塑，形成厚约为0.5mm腭侧釉质壁，光照20s，移走硅橡胶背板，腭侧继续光照20s。接着使用D2色树脂进行充填，注意充填的厚度约为0.5mm，长度短于切端1～2mm，且颈部的厚度应逐步递减。然后使用E2色树脂恢复唇面及切端，厚度约为1～1.5mm。堆塑时应两颗牙同时进行，以便及时调整牙齿的宽度，堆塑完成后应检查两牙宽度是否一致，是否协调对称，有无悬突等。
E2树脂堆塑腭侧釉质壁
移除硅橡胶导板后
D1色，E2色分层堆塑完成
9．修形，调整咬合及抛光：使用金刚砂车针修整牙齿外形，去除多余树脂，调节牙齿长宽比，调整咬合，去除干扰，然后使用Super-Snap彩虹抛光碟（松风，日本）对牙齿唇舌面进行精修，抛光，邻间隙的修形和抛光用Super-Snap抛光条。
彩虹抛光碟抛光条
修形，抛光
10．医嘱：嘱患者勿咬硬物，勿进食浓茶，咖啡等色素食品。保持口腔卫生。不适随访。
术后全牙弓咬合照
术后全牙弓非咬合照
术后上前牙正面照
术后上前牙右侧面照
术后上前牙左侧面照
术后微笑照
术后1周复诊
主诉：11，12，21，23复诊诉无不适。
口内检查：11，12，21，23充填体完整，充填体周缘颜色正常，叩（-），冷热刺激无明显不适，无明显松动，口腔卫生尚可，牙龈正常。
处理：使用Super-Snap抛光系统对11，12，21，23进行再次抛光。
医嘱：嘱保持口腔卫生，勿咬硬物。如有不适及时复诊。
术后1周全牙弓咬合照
术后1周全牙弓非咬合照
术后1周上前牙正面照
讨论
本例患者最优治疗方案应该是先用正畸的方法调整间隙，平均每个间隙的大小，继而选择瓷贴面修复或复合树脂修复。瓷贴面修复技术已经日臻成熟，同树脂预成贴面和复合树脂相比，瓷贴面具有颜色更加逼真，耐磨，不易着色等优点，与全冠相比，尽可能保存牙体健康组织，牙体预备量少，瓷贴面通常采用平齐边缘或龈上龈缘的牙体预备形式，较之全冠对牙周的潜在危害更小。复合树脂较瓷贴面相比牙体组织磨除更少，临床粘结操作步骤相对简单，可以更容易使用相同的材料进行再修复而没有美学和功能的损失，复合树脂费用较低。且直接复合树脂修复更符合MICD理念，注重牙体组织保存，治疗疗程相对较短，且费用相对较低，同时能够获得较好的美学效果，受到许多患者和临床医生的青睐。经过和患者充分沟通后，患者因时间关系不愿意接受正畸治疗的方案，且患者要求不损害牙体组织，因此选择前牙微创美学树脂修复的方案。
纳米复合树脂关闭前牙间隙有以下几个优点（1）减少患者就诊次数，能在一次就诊时间里完成治疗；（2）微创，能够在最大化保存牙体组织的情况下恢复功能与美观；（3）可逆性，即使治疗结果不满意仍能够选择其他修复方式；（4）费用相对较低。当然复合树脂关闭间隙，也有其局限性：（1）对于散在的前牙间隙病例，仅使用复合树脂无法做到完全均衡分配间隙；（2）复合树脂在美观性及耐久性上稍逊于瓷贴面；（3）远期可能出现牙面着色的问题。本病例前牙散在间隙且23轻度扭转仅通过树脂修复是无法达到很好的美学效果，这也是本病例不足之处。本病例最佳方案应是先通过正畸治疗调整间隙及矫正扭转之后再选择瓷贴面或复合树脂修复。
纳米复合树脂修复前牙间隙的操作过程中要注意几个问题（1）关于牙釉质打磨的厚度和宽度：对于发育完好颜色正常的牙齿，不能为了增加固位力而打磨整个唇面，只有当该牙冠伴有形态或颜色异常或间隙过宽须强固位时，才可考虑用树脂贴面关闭间隙。釉质打磨的厚度应尽量薄，不宜厚，应以不增加间隙宽度为原则。本病例仅打磨了11，12，21，23近中邻面及部分唇面，厚度约0.1mm，符合MICD的理念，最大化保存患者的牙体组织；
(2)关于邻间隙和接触点：邻间隙和接触点的处理是前牙间隙关闭操作中的关键所在，也是美学效果和生理学作用的主要体现部位。修复完成后间隙两侧的牙形态是否自然逼真，是否协调一致就在于这一操作的处理。间隙修复后应达到接触点的位置在牙冠中l／3和切l／3交界处，而不是在牙冠邻面正中；触点应形成“接触点”，而非“接触面”。两牙之间的树脂接触关系应达到“触而不粘”的效果。既要避免那种把大间隙变成小间隙的做法，更要避免那种“连体式”的不良修复体。
关闭前牙间隙前要仔细分析病因，从而做出正确的诊断，选择合适的治疗方案。本例患者主要是22缺失造成牙量小于骨量属于发育性间隙，选择复合树脂关闭间隙既能满足患者的美观需求，同时最大化保存牙体组织，符合微创理念。本病例难点之一是多个前牙间隙11、21间隙较大，关闭间隙后可能造成11、21牙体宽大，美学效果不佳，可通过以下措施进行改善适当（1）增加唇面的突度形成视觉差；（2）使用颜色稍暗，透明度更高的树脂修复邻面；（3）可将近中边缘嵴稍移向中线从而形成视觉差；（4）11与12，21与23之间的间隙仅通过加宽12、23近中邻唇面。对于多间隙的病例树脂美学修复，合理分配间隙是重点。本例患者最优治疗方案应该是先用正畸的方法调整间隙，平均每个间隙的大小，选择瓷贴面修复或树脂修复。患者由于时间、费用的原因，选择直接复合树脂修复，也取得不错的美学效果，因此直接复合树脂也是关闭前牙间隙一个不错的选择。
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